Как сделать хирургический шаблон для имплантации

Обновлено: 03.07.2024

Бесспорно, в настоящее время любая операция имплантации должна строго планироваться. При этом наряду с повседневной ортопантомографией большее распространение находит компьютерная томография, которая позволяет оценить условия для имплантации во всех плоскостях, выявить анатомические особенности и построить хирургические шаблоны по системе СAD/CAM. Несомненно, достижения в диагностической технике расширяют возможности подробного планирования, однако усложняется сам процесс. В результате время от консультации пациента до имплантации существенно возрастает, кроме того, происходит удорожание лечения.

В то же время по мере увеличения клинического опыта в имплантации мы осознаем, что в большинстве случаев просто необходимы хирургические шаблоны. По мере их широкого использования возникают нюансы, влияющие на результат.

Каждый хирург-стоматолог, практикующий имплантацию с использованием хирургических шаблонов, сталкивался со следующими явлениями:

2. При использовании хирургического шаблона точное расположение оси сверления (пилотное сверло 2 мм) затруднительно. Да, несомненно, пилотное сверление с хирургическим шаблоном задает направление оси импланта та , но возможны неточности. Почему возникает такое явление, разберем на конкретном примере. В большинстве случаев пилотное сверло имеет в поперечном сечении форму спирали, а направляющая втулка — цилиндрическое отверстие (рис. 1).

Рис. 1. Пилотное сверло.

Соответственно этому пилотный дриль может иметь люфт при вращении в цилиндре направляющей втулки. Возможный угол отклонения от заданной оси — 5 — 10 ° . Погрешность достаточно велика и при последующем сверлении может увеличиться с геометрической последовательностью (рис. 2). Из всего вышеперечисленного можно сделать вывод, что при использовании хирургического шаблона возможна погрешность. Иногда это может негативным образом отразиться на результате имплантации.

Рис. 2. Угол отклонения от заданной оси.

3. После пилотного сверления по шаблону хирург вынужден подготовиться к препарированию кости для финишного сверления, что не исключает отклонение от направления сверления. С данным явлением сложно не согласиться, поскольку иногда приходится корректировать сверление операционного ложа после пилотного сверления. С каждым последующим сверлом можно откорректировать ось имплантата в пределах 0,5—1 мм, а также наклон импланта та . Обычно возможности такой коррекции сильно зависят от типа кости: чем кость плотнее, тем точнее держится направление после пилотного сверления, и наоборот. Из анализа практического опыта можно увидеть, что при использовании хирургического шаблона непланируемые отклонения оси имплантата происходят, как правило, на верхней челюсти. S. H. Shreder в своих исследованиях сравнивает такое явление с бурением нефтяных скважин. В бурении нефтяных месторождений тоже используется пилотное сверление, направление которого задается компьютером. Однако если грунт рыхлый и неоднороден по составу, при дальнейшем бурении дрилями большего диаметра иногда возникают оклонения от планированного расположения шахты. С таким же явлением можно встретиться и при имплантации. В ряде случаев при отклонени и от направления пилотного сверления возможны риски перфорации кортикального слоя, обнажение витков импланта та , перфорация рядом стоящего корня или анатомических структур. Эти риски можно свести к минимуму, осознавая возможности отклонения сверления после пилотного и контролируя дальнейшее сверление.

4. Если во время операции вследствие непредвиденных проблем (например, узуры и т. п.) возникает необходимость изменения позиций импланта та , шаблон сверления становится совершенно бесполезным. В ряде случаев после откидывания слизисто-надкостничного лоскута выявляются дефекты кости, как правило, с вестибулярной стороны. В таких случаях можно выбрать два пути: аугментация и, как правило, отсроченная имплантация либо имплантация с отступ анием определенно го расстояни я от дефекта кости. В случае с незапланированной аугментацией, по статистике, риски неудач выше, чем при имплантации в обычных условиях. Отсюда можно сделать вывод о бесполезности использования заранее сделанного хирургического шаблона, так как направление сверления необходимо будет менять.

6. Возрастают расходы лечения, особенно с использованием компьютерной томографии. В настоящее время далеко не каждая клиника оснащена компьютерным томографом, а при направлении пациента, как правило, теряется время на планирование. Общее время от консультации до оперативного вмешательства увеличивается, а это не всегда удобно пациенту и врачу.

Сутью методики является тренировка на фантомных моделях пациента каждого конкретного случая. Нейрофизиологи давно подметили тот факт, что мозговые реакции человека одинаково проявляются в похожих условиях. То есть если один и тот же человек установит имплантаты на модели, то так же он установит их и во рту пациента. Если ошибки возникли на модели и не были сознательно откорректированы, то такие же точно ошибки будут и в полости рта.

Манфред Лянг, заметивший такое явление, решил максимально упростить всю процедуру планирования и имплантации. Основой в планировании является качественный панорамный снимок с коэффициентом искажения 1.1. На снимке отмечаются особенно важные анатомические структуры: дно гайморовой пазухи, нижнечелюстной нерв, также учитывается угол наклона прилежащих зубов. При необходимости ширину альвеолярного гребня можно измерить, воспользовавшись остеометром. Поэтому, как правило, пациенты могут обойтись без компьютерной томографии.

Для того чтобы при пилотном сверлении точно определить позицию на соответствующем участке, не используя шаблон для сверления, важно знать естественные расстояния зубов в верхних и нижних челюстях и одновременно учитывать, чтобы пилотное сверление проходило посередине альвеолярного гребня.

Согласно основному правилу для получения достаточной ширины десен и кости между имплантатами или естественными зубами, пилотное сверление никогда не должно быть меньше минимального расстояния 7 мм. С помощью специального штангенциркуля или пародонтологического зонда его легко измерить во время планирования на моделях и непосредственно во время операции.

Важно отметить, что минимальное расстояние пилотного сверления до естественного зуба составляет минимально 4 мм и максимально 5 мм.

В среднем пилотные сверления ( расстояния между центрами имплантов) в области фронтальных зубов верхней челюсти проводят на расстоянии 7 мм друг от друга. На боковых участках челюсти для премоляров верхней и нижней челюстей расстояние составляет 8 мм для мужчин и 7 мм для женщин, а для моляров — 10 мм для мужчин и 9 мм для женщин. Единственное исключение — область фронтальных зубов нижней челюсти. Здесь для замещения четырех резцов достаточно 2 имплантатов на место 32-го, 42-го.

К линический случай № 1

Рис. 3. Исходная рентгенологическая картина.

После 3 месяцев запланировали имплантацию на нижней челюсти (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенологическая картина через 3 месяца.

На диагностических моделях произвели сверления. А именно, отступив 5 мм от 35-го зуба, произвели сверление с учетом наклона корня 35-го зуба. Далее, отступив от центра пилотного отверстия 36-го импланта та 10 мм (можно использовать пародонтологический зонд), строго посередине гребня произвели сверление 37 -го зуба. Для ориентированиия в отверстия вставлены направляющие. В области 46 -го и 47 -го зубов провели аналогичные действия (рис. 5—7 ).

Рис. 5. Произведены сверления на диагностических моделях. Рис. 6. На диагностических моделях произведены сверления. Рис. 7. На диагностических моделях произведены сверления.

Следует акцентировать внимание на возможных сложностях, а именно на узк ом гребн е в области 46 -го зуба (планируем постановку импланта та диаметром 3,3 мм) и наклон ах корней 35 -го и 45 -го зубов (необходимо будет выбрать аналогичный наклон сверлений в области 36 -го и 46 -го зубов). Также из возможных сложностей следует отметить близость нижнечелюстного нерва, особенно слева. Снимок после имплантации (рис. 8): в области 37 -го поставлен имплант ат диаметром 4,2 мм, длиной 8 мм, 36- го — имплант ат длиной 10 мм и диаметром 3,75 мм. В области 46 -го установлен имплант ат диаметром 3,3 и длиной 11,5 мм, в области 47-го — имплантат длиной 8 мм и диаметром 4,2 мм.

Рис. 8. Рентгенографический снимок после имплантации.

Клинический случай № 2

Пациентка обратилась с жалобой на отсутствие зубов 14, 15. После составления плана лечения приступили к планированию имплантации (рис. 9). На диагностических моделях произвели сверления по описанной выше методике (рис. 10, 11). Снимок после имплантации (рис. 12): в области 14-го установлен имплантат длиной 13 мм, диаметром 3,75 мм, в области 15-го — имплантат длиной 10 мм и диаметром 3,75 мм.

Рис. 9. Изначальная рентгенологическая картина. Рис. 10. На диагностических моделях произведены сверления. Рис. 11. На диагностических моделях произведены сверления.
Рис. 12. Рентгенологический снимок после имплантации.

Хирургический шаблон для дентальной имплантации и зачем он нужен.

НАЗНАЧЕНИЯ:
Приспособление значительно упрощает работу врача, помогает еще на этапе планирования операции просчитать все нюансы проведения. Исключается вероятность развития осложнений во время имплантации и по ее завершению. Шаблон изготавливается индивидуально под конкретного пациента при помощи сканирования слепка, сделанного у него во время осмотра. По виду – это специальная каппа с отверстиями, которые предназначены для точного указания мест вживления имплантатов. Приспособление очень точно повторяет форму и изгиб челюсти, вследствие чего достигается достаточно плотное прилегание к десне и отсутствие погрешностей при сверлении.

ПРОЦЕСС ИЗГОТОВЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ШАБЛОНОВ:

Подготовительный

Предполагает общую диагностику состояния ротовой полости, получение оценочной клинической картины патологии, многоплановую компьютерную томограмму. Она потребуется для того, чтобы подобрать не только оптимальный протез, но и определится с позиционированием импланта.

Снятие копии

Оттиск челюсти следует делать даже при полной адентии. Это одна из неотъемлемых процедур в любом виде протезирования.

Объемное моделирование

Изготовление шаблона

Делается либо в специальной лаборатории, либо с применением cad/cam инструментов и оборудования. В первом случае зубной техник делает все ручным способом, что требует некоторого опыта и профессионализма. Во втором – все делается при помощи компьютера и объемного принтера.

ПЛЮСЫ И МИНУСЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ШАБЛОНОВ

Плюсы

Более благоприятный прогноз операции: человеческий фактор сведен к минимуму, точность максимальна.
На операцию затрачивается меньше времени: позиции, на которые нужно установить имплантаты, уже просчитаны и обозначены.
Уменьшается травматичность операции: при использовании шаблона хирург не разрезает десну, а сразу прокалывает в указанном на шаблоне месте.

Следовательно, и заживление проходит быстрее. Риск воспаления и отеков после проведения имплантации сводится к минимуму.

Минусы

Изготовление шаблона для имплантации занимает некоторое время; это может раздражать тех, кому хочется поскорее покончить с медицинскими манипуляциями и забыть о них. Обычно шаблон изготавливают за два-три дня.

Если решено, что пациенту необходима именно имплантация по шаблону, цена, которую придется заплатить за новые зубы, может увеличиться. Правда, это происходит не всегда: например, когда использование шаблона позволяет отказаться от наращивания костной ткани, это, напротив, уменьшает стоимость услуг протезистов.

Дентальная имплантация – услуга, которая с каждым днем становится все более популярной, а, следовательно, растет предложение, увеличивается конкуренция и снижается ее стоимость. К тому же, все процессы оптимизируются как для пациента, так и для врача, с целью уменьшить время на операцию и минимизировать риски.

Хирургический шаблон, пожалуй, есть следствие или итог подобного развития рынка и инфраструктуры. Узнать, что такое хирургический шаблон и задать несколько вопросов по поводу его использования мы решили у стоматолога-ортопеда Вербицкого Александра Сергеевича.

Александр, прежде всего расскажите, пожалуйста, что такое хирургический шаблон и как он используется при имплантации зубов.

Вербицкий А.С.: Хирургический шаблон – это, своего рода, индивидуальная каппа с отверстиями, через которые в процессе операции будут установлены имплантаты. Эта каппа прочно фиксируется на сохранённых зубах или непосредственно на беззубой челюсти.

Какие преимущества применения хирургического шаблона для пациента? Насколько это безопасно и влияет ли на болевые ощущения? Есть ли преимущества использования хирургического шаблона для стоматологов? Возможно, операция с шаблоном проходит быстрее?

Вербицкий А.С.: Зубы человека имеют периодонтальную связку – это, по сути, амортизатор, который сглаживает и распределяет любое давление на этот зуб при жевании. Имплантат, установленный в челюсти, не будет иметь периодонтальную связки, поэтому боковые нагрузки для него нежелательны. Он хорошо будет переносить вертикальные нагрузки, это значит, что хирургу необходимо установить имплантат в, так называемой, аксиальной проекции.

На 3D-снимке хирург-имплантолог и стоматолог-ортопед планируют угол наклона и глубину погружения будущего имплантата, учитывая все особенности строения челюстно- лицевой области пациента, обходя все анатомически значимые образования (верхне-челюстная пазуха, нижнечелюстной нерв, подбородочное отверстие).

Далее, используя свое чутье и профессиональный опыт, хирург стремится максимально точно этот план перенести в полость рта пациента. Мы говорим о долях миллиметров и долях градуса угла наклона.

В полости рта хирург не видит костную ткань пациента, поэтому зачастую вынужден делать более объемные разрезы, чтобы в поле его зрения попадал альвеолярный отросток и корни рядом расположенных зубов. Используя хирургический шаблон, хирург имеет возможность устанавливать имплантат через прокол в десне или минимальный разрез, что делает операцию детальной имплантации малотравматичной.

При каких операциях можно и стоит использовать хирургический шаблон?

Вербицкий А.С.: Абсолютным показанием использования хирургического шаблона считаю:

1. Имплантация в эстетически значимых зонах.

2. Когда планируется установка 3-4 и более имплантатов.

3. При малом расстоянии между сохранённых и зубами и / или значительных наклонах корней зубов.

4. При протезировании по протоколам All-On-4, All-On-6.

Какие перспективы использования хирургических шаблонов?

В современном мире упор делается на точность и предсказуемость. Используя хирургический шаблон, мы можем свести к минимуму риски, связанные с операцией имплантации зубов. Поэтому, я думаю, со временем изготовление хирургического шаблона войдёт в стандартный протокол подготовки перед имплантацией.

Хирургический шаблон — это незаменимый инструмент при сложных хирургических операциях. Он представляет собой жесткую индивидуальную капу — частичную или цельную, которая плотно фиксируется на участке будущего оперативного вмешательства. Использование шаблона позволяет выполнить сложные хирургические манипуляции, такие как имплантация, забор костного блока, установка ортодонтического мини имплантата с высокой точностью.

Виды шаблонов:

По технологии создания:

Изготовленные по технологии CAD/CAM — то есть, фрезерованные на станках с программным управлением по трехмерной модели зубов.
Изготовленные в вакуумформере — стоматологическом аппарате, которые позволяет создавать изделия нужной формы из термопластичного материала под воздействием вакуума.
Напечатанные на 3D-принтере.
Изготовленные по слепкам.

Хирургические шаблоны для клиники Конфиденция создаются при помощи профессионального 3D-принтера. Преимущество заключается в высокой скорости и точности печати (до 0.1мм), прозрачности, тонком слое материала. Все это способствует максимальному сохранению обзора места операции во время работы, сокращает время операции и исключает ошибки. А также, дает возможность проводить имплантацию без разрезов (безлоскутная методика), что ускоряет сроки реабилитации пациента после операции.

По материалу:

По месту крепления:

С опорой на кость верхней или нижней челюсти
С опорой на соседние зубы

Создание шаблона

Процесс разработки шаблона не быстрый, он требует точных математических расчетов, поэтому над созданием работает команда из стоматологов-хирургов, ортопеда и зубного техника. Аналитическая работа состоит из нескольких этапов:

3D-снимок пациента конвертируется в медицинский файл DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) и загружается в специальную программу — это костный ориентир при создании шаблона.
Параллельно с этим создается ориентир, основанный на положении мягких тканей: в программу выгружается скан зубов (сделанный на приеме, или же предварительно выполняется сканирование гипсовой модели). В результате, получается истинный скан, где с помощью компьютерной программы проектируется идеальное место для имплантатов в правильной ортопедической позиции, их размер, наклон и форму протеза.
После виртуального планирования зубной техник направляет готовый цифровой шаблон на 3D-печать, в результате чего доктор получает математически точный хирургический шаблон для предстоящей работы с пациентом.
После печати в каждом отверстии шаблона устанавливается металлическая втулка (направляющая для установки имплантата или ортодонтического минивинта).

Операции с применением хирургических шаблонов

Лазерная коррекция десны. Шаблон нужен, чтобы ограничить костный материал.
Забор костного блока. Количество костной ткани на забор рассчитывается по данным КТ, что минимизирует травму.
Дентальная имплантация. Шаблон дает четкое направление установки винтов и делает операцию более атравматичной.
Пилотное сверление.
Операции при полном отсутствии зубов, из-за которой отсутствуют ориентиры в челюсти. Особенно важна правильность и точность расположения имплантатов для "пассивной" посадки ортопедической конструкции.

Преимущества работы с хирургическими шаблонами

Абсолютное совпадение втулки и сверла, вследствие чего сверло не шатается;
Исключены неточности, вызванные человеческим фактором;
Отсутствие болевых ощущений;
Ускорение процесса работы, так как после заранее разработанного плана командой специалистов, пациент меньше находится в кресле стоматолога;
Введение меньшего объема анестезии

Особенности и сложности работы с хирургическими шаблонами

Создание хирургических шаблонов подразумевает грамотное использование математических расчетов. Процесс операции с использованием шаблона носит автоматический характер. Но стоматологу-хирургу очень важно иметь навыки планирования такого шаблона и работы с ним непосредственно.

Чтобы операция прошла быстро и атравматично, до операции команда специалистов проводит достаточное количество времени для анализа данных и создания шаблона, где позиция имплантата рассчитывается из правильности расположения коронки.

В клинике Конфиденция срок изготовления хирургического шаблона: 7-14 дней.
Перед тем, как начать операцию имплантации, проводится примерка шаблона. Проверяется прочность посадки, правильное расположение "втулок", дополнительных крепежных элементов. Когда мы убедились, в том, что все в порядке и соответствует плану, мы приступаем к непосредственно операции: введению анестезии и установке имплантатов через заранее спланированные отверстия.

Отсутствие привычных анатомических ориентиров при полной адентии осложняет планирование лечения, позиционирование имплантатов и изготовление протеза с опорой на имплантаты. Планирование вмешательства с помощью КТ и программного обеспечения для изготовления хирургических шаблонов по CAD/CAM-технологии, а также отказ от мобилизации лоскута облегчает лечение, снижает дискомфорт пациента и позволяет добиваться прогнозируемых результатов. Провизорные и окончательные CAD/CAM-реставрации с винтовой фиксацией сводят к минимуму продолжительность тотального протезирования.

Отчет о клиническом случае

Временные съемные полные протезы
Хирургические CAD/CAM-шаблоны: OsstemGuide
Провизорные CAD/CAM-реставрации
Абатменты Convertible, фиксирующие винты
Цельноциркониевые CAD/CAM-протезы

Заключение

Описанный подход к устранению полной адентии позволяет:

1) сократить продолжительность операции;

2) сократить сроки тотальной реабилитации;

3) выполнить малоинвазивное вмешательство без формирования лоскута, а значит свести к минимуму риск послеоперационных осложнений (отек, боль) и ускорить заживление.

Подготовка к имплантации: удаление зубов и установка временных протезов

Рис.1 Исходная рентгенологическая картина. Сразу после удаления зубов установили предварительно изготовленные съемные полные протезы (СПП).

Рис.2 Рентгенологическая картина через 2 мес. после удаления зубов.

Рис.3-4 Клиническая картина через 2 мес. СПП использовали в качестве рентгенологических шаблонов. Рентгеноконтрастные маркеры расположили на разной высоте для проведения КТ-исследования с двойным контрастированием.

Подготовка к имплантации: виртуальное планирование и изготовление хирургических шаблонов и ключей

Рис.5 Нижняя челюсть

Рис.6 Верхняя челюсть

Программное обеспечение Osstem Guide позволяет устанавливать имплантаты в оптимальном положении с учетом особенностей протезирования.

Рис.7-8 Хирургические CAD/CAM-шаблоны.

Рис.9 Ключи для верхней и нижней челюсти

С помощью хирургических шаблонов и дубликатов рентгенологических шаблонов гипсовые модели установили в полурегулируемом артикуляторе. Изготовили хирургические ключи.

Имплантация без формирования лоскута

Рис.10 Доступ с использованием мукотомов.

По хирургическим ключам шаблоны установили в нужном положении относительно рентгенологических шаблонов и фиксировали винтами.

Рис.11 Имплантация на нижней челюсти

С помощью хирургического шаблона 8 имплантатов TSIII SA (Osstem) установили в запланированном положении.

Рис.12 Абатменты Convertible

Отказ от мобилизации лоскута и использование хирургических шаблонов ассоциируются с минимальной травмой мягких тканей.

Читайте также: