Как сделать стимуляцию блуждающего нерва

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 04.10.2024

Одно из наиболее распространенных последствий ишемического инсульта – утрата двигательных функций верхней конечности, которая наблюдается в 80% всех случаев инсульта. Физическая нагрузка в реабилитационном периоде не позволяет в значительной мере восстановить утраченные функции. В новом рандомизированном тройном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании VNS-REHAB ученые предположили, что стимуляция блуждающего нерва (СБН) может оказаться эффективна в рамках комплексного подхода при восстановлении утраченных функций верхней конечности в постинсультном реабилитационном периоде.

В мультицентровое исследование, проведенное в 2017-2019 годах, было набрано 108 пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми функциональными нарушениями верхней конечности из 19 реабилитационных центров Великобритании и США. Пациенты включались в исследование, если с момента ишемического инсульта прошло не менее 9 месяцев. Все участники были случайным образом разделены на основную и контрольную группы.

При проведении рандомизации учитывались: регион проживания, возраст (≤30 лет и >30 лет) и исходный уровень нарушения двигательных функций верхней конечности по шкале Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity (FMA-UE) (20-35 и 36-50 баллов). Всем участникам исследования были имплантированы электроимпульсные генераторы. Эти устройства находились в грудной клетке и соединялись с левым блуждающим нервом. Активация генераторов сопровождалась стимуляцией блуждающего нерва.

При СБН в основной группе воздействовали импульсами с заданными параметрами, а в контрольной группе – импульсами с нулевой силой тока. Курс СБН проводился на протяжении 6 недель в условиях реабилитационного центра (3 раза в неделю, общее количество сеансов – 18). Дальнейшее восстановление, которое включало комплекс физических упражнений, проводилось в домашних условиях. Ученые оценивали функциональные изменения по шкале FMA-UE на 1 и 90 день после завершения курса СБН.

При оценке функциональных изменений верхней конечности в 1-ый день после проведенного курса СБН в основной группе участников было продемонстрировано улучшение показателей на 5 баллов по шкале FMA-UE, когда в контрольной группе улучшение не превысило 2,4 балла (p=0,0014). К концу исследования в основной группе почти половина участников (47%) достигла значимых результатов, в то время как в контрольной группе это значение составило около четверти (24%) (p=0,0098). В 1 случае был отмечен парез голосовых связок, связанный с проведенным хирургическим вмешательством.

Результаты проведенного исследования показывают, что комплексный подход в реабилитационном периоде, включающий вагусную стимуляцию и физическую нагрузку, позволяет эффективно восстанавливать утраченные функции верхней конечности у пациентов после инсульта. Разработанный метод открывает новые возможности в том числе и для тех пациентов, у которых ишемический инсульт произошел несколько лет назад.

Стимуляция блуждающего нерва при эпилепсии в профильной клинике

Если лечение с применением медицинских препаратов не дает результатов, хирургические методы не оправданы, для лечения эпи-синдрома прибегают к методике, получившей название стимуляция блуждающего нерва. Этот метод лечения также носит название VNS терапия. В мире такой метод нейромодуляции используют более 100 000 пациентов – взрослых и детей.

Этиология эпилепсии

Даже когда приступа у больного эпилепсией нет, он в тисках страшного недуга - в любой момент могут начаться судороги и другие тяжелые проявления с временной потерей сознания. Физиологам удалось установить, что эпилепсия обуславливается аномальными разрядами нейронов. Нейроны могут сосредоточиться в одной какой-либо точке мозга или распространиться по всему пространству обоих полушарий.

По данным медицинской статистики примерно один процент населения страдает от эпилептических припадков. Купирование таких состояний – важнейшая задача современной медицины. Медики считают, что в настоящее время при правильном лечении это заболевание преодолимо.

Оперативный способ лечения эпилепсии

Одним из способов лечения эпилепсии является удаление пораженных участков мозга. Перед оперативным вмешательством больного исследуют на МРТ - магнитно-резонансном томографе. При необходимости проводят сканирование на позитронно-эмисионном томографе (ПЭТ). Такие обследования имеют целью выявление зоны скопления аномальных нейронов, вызывающих приступы. Если очагов скопления нейронов много, операция по удалению участка мозга не может быть результативной. В этом случае применяется электростимуляция блуждающего нерва.

Такой же способ лечения используется для лечения тяжелых форм депрессии. Для усиления эффекта операции больному дополнительно приписывают препараты. Положительный эффект операции состоит в предупреждении развития припадков, они случаются реже и больной постепенно освобождается от постоянной угрозы неконтролируемого внезапного судорожного приступа.

Лечение с помощью блуждающего нерва

После вживления стимулятора создается электрическая система, генерирующая сигналы. Проводится программирование устройства. Врачи в клинике программируют систему так, чтобы она создавала импульсы определенной частоты с определенным интервалом времени. Система обеспечивает возможность настроек в зависимости от состояния здоровья пациента, реакции его на воздействие получаемых импульсов.

В каких случаях показан электростимуляционный метод нейрохирургического лечения?

  1. 1. Для всех форм медикаментозно резистентной эпилепсии.
  2. 2. При повторяющейся тяжелой депрессии длительностью более двух лет.
  3. 3. В случаях выраженных побочных эффектов медикаментозной терапии и безрезультатного применения хирургических методов лечения.

Метод VNS терапии используется для лечения взрослых и детей. VNS терапия не применяется для лечения наркоманов и алкоголиков, больных с низкой свертываемостью крови, хронической недостаточностью мозгового кровообращения и цереброваскулярной болезнью.

Данные о результатах лечения стимуляцией блуждающего нерва

На практике после операции по вживлению системы по стимуляции блуждающего нерва также обычно налаживаются, регулируются параметры в соответствии с индивидуальными особенностями пациента, состоянием его здоровья. Пациента обучают тому, как он должен следить за работой устройства, в случае необходимости корректировать параметры, настройки аппарата. Как показывает практика применения аппаратов стимуляции блуждающего нерва, у всех больных не только реже случаются приступы, но снижается их продолжительность и тяжесть.

Что представляет собой аппарат – стимулятор блуждающего нерва?

Аппарат - генератор импульсов, которые посылаются в мозг, это небольшая коробочка размером с карманные часы. Электроды - проводки от него тянутся к шее к тому месту, где они вживляются в организм и практически окутывают нерв. Аппараты представлены в свободной продаже.

Лечение методом VNS терапии в нашей клинике


В Научном центре неврологии проводится высокотехнологичное хирургическое лечение фармакорезистентной эпилепсии.

Целью лечения эпилепсии является избавление от приступов и нормализация качества жизни пациента. При фармакорезистентных (т.е. не поддающихся лекарственной терапии) формах эпилепсии хирургия дает пациенту шанс на полное излечение или значительное уменьшение частоты приступов.

В настоящее время существует множество способов хирургического лечения эпилепсии. Выбор конкретного метода зависит от формы заболевания. Принципиально различать две формы эпилепсии:

  • Фокальная эпилепсия - это эпилепсия с одним или несколькими фокусами (очагами), вплоть до вовлечения целого одного полушария головного мозга. При ряде условий хирургическое удаление эпилептогенного участка может позволить полностью избавить пациента от эпилептических приступов.
  • Генерализованная эпилепсия - форма заболевания, при которой на ЭЭГ эпиактивность регистрируется во всех регионах мозга, при этом приступы не характерны для фокальных форм (например, абсансы, миоклонические, атонические, тонико-клонические, тонические приступы). На сегодняшний день предполагается генетическая природа данного заболевания, а отсутствие ограниченной зоны начала приступа делает невозможным операции по удалению ткани мозга, как при фокальных формах.

Причины фокальной эпилепсии
При фокальной форме эпилепсии иногда удается обнаружить структурное поражение коры головного мозга при проведении МРТ (такие случаи называют МР-позитивными). Вот примеры патологий, часто диагностируемых у взрослых пациентов:

  • склероз гиппокампа
  • фокальная кортикальная дисплазия
  • глионейрональная опухоль мозга
  • каверномы головного мозга

Если структурные изменения найти не удается, то такой случай называется МР-негативным. В настоящее время у пациентов с эпилепсией предпочитается проводить МРТ-исследование по специальному эпилептологическому протоколу. Эпипротокол часто позволяет выявить структурные изменения, которые на обычном МРТ-снимке могут быть не видны.

Типы операций
Среди стандартных хирургических методов лечения эпилепсии, активно применяющихся в настоящее время, различают следующие:

  • резективные (т. е. с удалением эпилептогенной зоны)
  • стимуляционные (при которых имплантируется стимулятор, подающий электрические импульсы на структуры нервной системы)

Также есть совсем новые методы, такие как лазерная интерстициальная термотерапия (лазерная абляция), которая появилась относительно недавно и пока не внедрена в практику на территории России.

При резективных методах эпилептогенный участок мозга либо удаляется, либо отсоединяется от остальной, здоровой части мозга. Чаще всего применяются следующие операции:

  • удаление височной доли головного мозга (височная лобэктомия)
  • удаление фокальных кортикальных дисплазий
  • функциональная гемисферотомия
  • различные модификации полушарной дисконнекции

Важно, что при подходящих условиях резекция может позволить полностью избавить пациента от приступов.

Стимуляционные методы применяются при фармакорезистентных идиопатических (генетических) генерализованных эпилепсиях, а также в тех случаях, когда при фокальных формах эпилепсии не удается четко установить локализацию эпилептогенного очага, либо очагов несколько, а ведущий очаг установить не представляется возможным. Также данные методы рассматриваются, когда удаление этого очага грозит серьезной инвалидизацией (при его расположении в функционально значимых зонах головного мозга).

Стимуляционный подход редко позволяет полностью избавить пациента от приступов, чаще целью является уменьшение частоты приступов и тяжести их течения. Среди методов, активно использующихся сегодня, следует выделить глубокую стимуляцию головного мозга (Deep Brain Stimulation, DBS), стимуляцию блуждающего нерва (Vagus Nerve Stimulation, VNS).

Как происходит принятие решения об операции
Нейрохирург не определяет показаний к хирургии эпилепсии в одиночку, решение принимается совместно с неврологом-эпилептологом. Перед подобным консилиумом врач-эпилептолог должен проанализировать следующие данные:

  • тщательно собранный анамнез
    • включает в себя перинатальный анамнез, возраст начала приступов, подробное описание и частоту приступов, важны даже мельчайшие детали
    • фармакоанамнез: принимавшиеся ранее и принимаемые на данный момент препараты с указанием дозировок
    • для подробной оценки деталей приступов близким и родственникам пациентов перед консультацией рекомендуется подготовить домашние видеоролики приступов
    • важно, чтобы на видео были видны руки, ноги и голова пациента, чтобы тело не было прикрыто одеялом, другими предметами
    • желательно записывать на видео самое начало и конец приступа (они наиболее информативны)
    • короткие 20-минутные (“рутинные”) исследования неинформативны у кандидатов на хирургическое лечение эпилепсии
    • необходимо проведение длительного видео-ЭЭГ мониторинга (ночного, суточного, многосуточного), длительность исследования подбирается эпилептологом на консультации после тщательного сбора анамнеза
    • в ряде случаев во время исследования необходимо записать эпилептический приступ, а лучше несколько приступов для определения зоны начала приступов
    • важно иметь с собой исследование на диске
    • при необходимости врач может порекомендовать МРТ более высокого разрешения

    Далее эпилептолог и нейрохирург сопоставляют полученные данные. Идеальный кандидат на резективную хирургию - это пациент с фармакорезистентной фокальной МР-позитивной формой эпилепсии, у которого изменения во время видео-ЭЭГ мониторинга совпадают с локализацией структурного изменения на МРТ головного мозга. У такого пациента вероятность избавиться от эпилептических приступов после операции наибольшая. На практике ситуация нередко отходит от идеальной, тогда могут потребоваться дополнительные обследования (например, стерео-ЭЭГ мониторинг и так далее), по результатам которых может быть принято решение о резективной хирургии либо о стимуляционном лечении при отсутствии показаний к резекции. В случае каждого пациента окончательное решение принимается индивидуально.


    Принцип действия стимуляции блуждающего нерва (VNS). Генератор электрических импульсов (нейростимулятор блуждающего нерва) постоянно работает, посылая небольшие электрические импульсы в левый блуждающий нерв, проходящий в области шеи. Блуждающий нерв является важным органом связи тела и мозга. Этот нерв один из основных нервов, позволяющих головному мозгу контролировать и регулировать деятельность внутренних органов. Отметив, что стимуляция блуждающего нерва уже давно используется в качестве лечения как эпилепсии, так и депрессии, французская команда решила выяснить, может ли она быть проведена, чтобы помочь пациенту выйти из вегетативного состояния в минимально сознательное состояние. Выяснилось, что использование стимуляции блуждающего нерва (VNS) может модулировать деятельность мозга и улучшать расстройства сознания.

    Вероятность реабилитации пациента, впавшего в вегетативное состояние, зависит как от тяжести полученной травмы, так и от времени, которое проводит в нем пациент. Считается, что если это время превышает один год, то шансы на восстановление большей части когнитивных функций резко уменьшаются. Именно поэтому ученые ищут новые методы восстановления функций головного мозга для успешного вывода пациентов из вегетативного состояния. Для исследования они стремились использовать VNS для активации таламо-корковой сети. Этот процесс не только увеличивает метаболизм в таламусе и переднем мозге, но также приводит к массовому высвобождению норадреналина, что важно для возбуждения и бдительности.

    Исход VNS-терапии. Пациенту, который находился в вегетативном состоянии в течение 15 лет после травматической черепно-мозговой травмы из-за автомобильной аварии, было проведено хирургическое имплантирование VNS-устройства. Пациент получал стимуляцию силой до 1,5 миллиампера в течение 6 месяцев. Уже через 1 месяц при стимуляции в 1мА исследователи проследили восстановление сознания пациента. В кaчестве главного показателя того, что пaциент понимает то, что происходит вокруг него, исследователи назвали глазодвигательные реакции. Пациент провожал глазами проходящего мимо него человека и расширял глаза, когда кто-то подходил к нему очень близко. Исследователям удалось добиться у пациента глазодвигательной реакции на воздействие внешних стимулов. Результаты эксперимента описаны в журнале Current Biology

    По результатам трехмесячной оценки активности в зонах затылочно-париетто-лобной и базальной ганглиев по данным 18F-FDG PET было показано увеличение активности. Кроме того, метаболический сигнал таламуса усиливался.

    Ученые продолжили стимуляцию блуждающего нерва пациента. Через девять месяцев они констатировали, что дальнейшего улучшения состояния не произошло, однако оно стабилизировалось на том же уровне, который был достигнут через месяц. То есть, по сравнению с ситуацией до начала эксперимента наблюдался значительный прогресс.

    Выводы. Электрическая стимуляция блуждающего нерва — еще один подающий надежды метод лечения многих заболеваний нервной системы, требующий проведения научных исследований разных заболеваний. Данное исследование демонстрирует терапевтический потенциал стимуляции блуждающего нерва для модуляции крупномасштабной активности мозга человека, облегчения нарушений. Эксперимент показывает, что некоторые когнитивные функции могут быть восстановлены с помощью электростимуляции даже спустя много лет после травмы головного мозга.

    Основные термины (генерируются автоматически): блуждающий нерв, VNS, вегетативное состояние, PET, головной мозг, пациент, CRS-R, месяц, сознательное состояние, стимуляция.

    Читайте также: