Как сделать операцию по дмс согаз

Обновлено: 06.07.2024

При обращении за медицинской помощью и при её получении у каждого пациента есть права, которые в медицинских учреждениях обязаны соблюдать. Это регламентировано законом об обязательном медицинском страховании. Но как действовать пациенту, если, к примеру, у него возник конфликт с врачами или он недоволен качеством оказанной ему помощи? Предлагаем инструкцию к действию. В первую очередь, пациент может попытаться разрешить конфликт в самой медицинской организации – с врачом, заведующим отделением, заместителем главного врача, главным врачом. Если ситуация не разрешилась, на защиту встанут страховые представители! Чтобы получить их услуги, нужно обратиться в страховую медицинскую компанию, которая выдавала вам полис ОМС.

Страховые представители призваны помогать своим застрахованным: они рассказывают, как выбрать врача и поликлинику, какие медицинские услуги можно получить бесплатно, контролируют качество оказания медицинской помощи, напоминают о врачебных рекомендациях по диспансерному учету, проводят анкетирование.

По словам сотрудников служб защиты прав застрахованных СОГАЗ-Мед, все случаи обращений или жалоб пациентов медицинских учреждений требуют вмешательства квалифицированного специалиста. Ведь только те, кто обладает необходимым набором знаний законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, могут помочь застрахованному решить его проблемы. Тем более это является абсолютно бесплатной услугой для застрахованных по ОМС.

В компании отмечают, что с развитием института страховых представителей поменялась и структура вопросов – все чаще они касаются содержания территориальной программы ОМС. У страховых представителей уточняют о видах бесплатной помощи, сроках ее оказания, действительно ли та или иная услуга платная, какой порядок прохождения тех или иных видов услуг.

В 2017 году только в контакт-центр компании поступило более 12 тысяч звонков от амурчан. Это почти в 30 раз больше, чем в 2016 году.

С жалобой на нарушение сроков оказания медицинской помощи обратилась в контакт-центр Татьяна. Женщина просила содействия в срочном направлении на МРТ-обследование своего мужа. Несмотря на то, что срок проведения МРТ при оказании первичной медико-санитарной помощи не должен превышать 30 дней, а состояние здоровья пациента было нестабильно, невропатолог дал направление на обследование с датой, превышающей данный срок. Страховой представитель связался с руководством Амурской областной больницы и в ходе переговоров была достигнута договоренность о направлении пациента для проведения МРТ в данное медучреждение. Мужчина прошел бесплатное обследование через три дня и ему оперативно было назначено лечение.

В случае, когда с пациента требуют оплатить те или иные медицинские услуги или приобрести лекарственный препарат во время лечения в стационаре, застрахованному лицу нужно обязательно обратиться в страховую компанию. Уточните там, действительно ли данные услуги или медикаменты не входят в программу бесплатного оказания медицинской помощи по полису ОМС.

Некоторое время назад в СОГАЗ-Мед обратился житель города Благовещенска, которого при записи на операцию (эндоскопическая хирургия, операция по назначению врача) предупредили, что анестезию придется оплатить отдельно. Получив всю необходимую информацию от застрахованного, страховой представитель связался с руководством медицинской организации и объяснил неправомерность требования оплаты наркоза в соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области. Как итог - операция пациенту была проведена совершенно бесплатно.

Другой случай – помощь семейной паре, у которой по полису ОМС проходила процедура ЭКО. В медицинском учреждении требовали произвести оплату ИКСИ (одного из методов оплодотворения в рамках ЭКО) отдельно. Зная о работе страховых представителей, женщина обратилась в компанию и получила разъяснения, что ИКСИ является медицинской услугой, предусмотренной стандартом медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий и проводится в рамках ЭКО бесплатно при наличии показаний. Специалисты компании экспертно разбирают каждый случай и, если для проведения ИКСИ имеются все необходимые показания, уже внесенные деньги пациенту вернет та медицинская организация, где была произведена оплата услуги. Своевременное обращение в страховую компанию позволяет будущим родителям экономить деньги и время.

- Это немногие из примеров оказания реальной помощи нашим застрахованным. – отмечает директор Амурского филиала СОГАЗ-Мед Елена Дьячкова. – Все ситуации разные и каждая из них требует от наших специалистов грамотного подхода и оперативности решения проблемы, ведь речь идет о здоровье людей. Где-то специалисту достаточно связаться с медицинским учреждением, где-то необходимо будет пригласить пациента в офис, оформить соответствующее заявление, чтобы начать экспертную работу, досудебную и судебную защиту при необходимости. В компании прошли специальное обучение 70 специалистов – это страховые представители 1, 2 и 3 уровней.

Виды нарушений прав граждан при получении ими медицинской помощи:

— незаконное взимание денежных средств за медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС;

— отказ в оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;

— приобретение изделий медицинского назначения и лекарственных препаратов по назначению врача во время лечения в стационаре;

— нарушение сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;

— иные нарушения, связанные с бесплатным и качественным получением медицинской помощи по ОМС.

В стандартные полисы добровольного медицинского страхования (ДМС) входит диагностика COVID-19, но лечение после постановки диагноза программами не предусмотрено, рассказали "РГ" в нескольких крупных страховых компаниях. Вызов врача на дом, госпитализация в стационар, компьютерная томография легких обеспечиваются государством по полису ОМС.

У некоторых страховщиков есть возможность включить лечение COVID-19 как отдельную опцию, дополняющую полис. Фото: iStock

Новый коронавирус включен в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (постановление правительства № 66 от 31.01.2020). Поэтому его лечение проводится бесплатно в государственных медицинских учреждениях.

"Наши корпоративные программы ДМС, а также индивидуальные договоры, заключенные до 1 июля 2020 года, покрывают COVID-19. По полисам, оформленным физлицами после этой даты, лечение и диагностика COVID-19 - исключение из страхового покрытия. Это означает, что в программу в любом случае входит наблюдение застрахованных до постановки диагноза, т.е. если доктор приходит на дом пациенту с симптомами ОРВИ/COVID-19/пневмонии, то назначается ПЦР-тест. Если результат отрицательный - лечим, если положительный - переводим клиента на ОМС", - пояснил заместитель генерального директора "РЕСО-Гарантия" Игорь Иванов.

У некоторых страховщиков есть возможность включить лечение COVID-19 как отдельную опцию, дополняющую полис ДМС. Однако это доступно только жителям городов, в которых есть работающие в системе ДМС больницы, имеющие допуск от органов власти к лечению пациентов с новым коронавирусом. "Обычно наполнение такой специальной программы - это лечение в стационарных условиях. Все, что может быть выполнено в стационаре для пациента с COVID-19, в такие программы включено - например, лечение в интенсивной терапии. Стоимость такого дополнения программы зависит от региона и по объективным причинам не является низкой", - рассказал начальник управления развития медицинского страхования компании "Ингосстрах" Дмитрий Шабунин.

Часть участников рынка предлагают отдельные полисы страхования от ковида. По подсчетам ЦБ РФ, с весны страховщики заработали на таких продуктах 1,6 миллиарда рублей, а средняя цена полиса составляет 3,2 тысячи рублей.

По подсчетам ЦБ, с весны 2020 года страховщики заработали на полисах от коронавируса 1,6 млрд рублей, средняя его цена - 3200 рублей

"Страховой защитой в течение года обеспечиваются страхователь, а также его близкие родственники (супруг/супруга, дети) в возрасте от 3 до 60 лет. Страховые случаи - госпитализация или уход из жизни застрахованного в результате COVID-19 (в этом случае выгодоприобретателями являются наследники застрахованного). Мы наблюдали рост спроса в апреле и в октябре, как среди клиентов-физлиц, так и среди корпоративных клиентов", - отметила директор по андеррайтингу личных видов страхования страховой компании "Согласие" Олеся Сабанова.

Также, по ее словам, крупные компании, застраховавшие своих сотрудников по ДМС, часто дополняют договоры антивирусными полисами. Выплаты по договору предусмотрены при экстренной госпитализации застрахованных, временной утрате трудоспособности, в случае смерти.

Часть страховщиков не стали формировать отдельные продукты по коронавирусу, поскольку его лечение включено в программы страхования жизни и страхования от несчастных случаев и болезней. В обзоре ЦБ РФ отмечается, что в III квартале последний вид страхования вырос на 17,6%, и позитивное влияние на сегмент оказал "спрос на полисы, покрывающие риски, связанные с заболеванием коронавирусом и его последствиями". Такие полисы, как указал регулятор, приобретают как некоторые работодатели для своих сотрудников, так и граждане самостоятельно.

Стандартные программы ДМС сейчас дополняются опциями, включающими реабилитацию после перенесенного заболевания COVID-19. "Проблема реабилитации становится все более и более актуальной, поскольку число заболевающих пока постоянно растет, и возвращение их к полноценной жизни требует дополнительных усилий как со стороны врачей, так и со стороны самих пациентов. Добровольное медицинское страхование может помочь в этом", - указал Дмитрий Шабунин.

По словам участников рынка, полисы ДМС из-за распространения нового коронавируса пока не подорожали, но в этом году рост тарифов ожидается - в том числе из-за значительного повышения цен лечебно-профилактическими учреждениями, работающими в системе ДМС.

В нашей стране есть возможность лечить зубы бесплатно — в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), но многие пациенты предпочитают обслуживаться исключительно в частных стоматологических клиниках. Это обусловлено разными причинами, в том числе и ограничениями, которые предусмотрены полисом ОМС.

Если мы ежегодно тратим немалые деньги на частную стоматологию, и, возможно, выгоднее включить её в покрытие по своему полису ДМС? Для начала рассмотрим перечень услуг, который входит в классическое покрытие.

Такие вмешательства требуются гораздо реже, чем стоматологическая терапия. Но не стоит забывать об их высокой стоимости. Например, удаление зуба обойдётся вместе с диагностикой в среднем от 3000 руб., в крупных городах — от 5000 руб.

Предположим, что за год пациент воспользовался стандартным набором стоматологических услуг:

В итоге траты составили 23,5 тыс. руб. Включение перечисленных стоматологических услуг в полис ДМС обойдётся примерно в семь раз дешевле. Сегодня уже можно оформить отдельный договор ДМС по стоматологии стоимостью от 3000 руб.

Страхователю остаётся только выбрать страховщика и удобные клиники. Многие крупные сетевые лечебные учреждения сотрудничают со страховыми компаниями по различным программам ДМС, поэтому можно найти предложения в соответствии с любыми предпочтениями и потребностями пациентов.

Понравилась статья? А у нас таких много! Подписывайтесь на еженедельную рассылку – и подборки самых актуальных, полезных и интересных материалов будут еженедельно приходить прямо на вашу электронную почту!

Без минимальной суммы, платы за обслуживание и скрытых комиссий

Москва, ул. Летниковская, д. 2, стр. 4

Читайте также: