Как сделать нтг

Обновлено: 07.07.2024

Нарушенная толерантность к глюкозе и нарушенная гликемия натощак представляют собой ранние нарушения углеводного обмена, распространенность которых в России и во всем мире ежегодно растет. Данные состояния в последующем влекут развитие сахарного диабета 2 типа (СД2). Предиабет сегодня представляет особый интерес в отношении критериев его диагностики и механизмов формирования. Зачастую в основе развития ранних нарушений углеводного обмена лежат избыточная масса тела и ожирение. Следствием предиабета являются ранние сердечно-сосудистые риски, атеросклеротическое поражение сосудистого русла и такие тяжелые осложнения, как острая коронарная патология, сердечная недостаточность. Пристальное внимание сегодня необходимо обращать не только на показатели гликемического контроля в качестве скрининга на предиабет, но и на индекс массы тела, особую актуальность приобретают значения окружности талии, окружности бедер и их соотношение. Понимание критериев диагностики предиабета, механизмов его развития, выявление групп риска, знание о возможной патогенетической терапии позволят своевременно выявлять, применять на практике рекомендации по изменению образа жизни, медикаментозную терапию, предупреждать или же отодвигать дебют СД2 и сердечно-сосудистые заболевания.

Ключевые слова: предиабет, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, пероральный глюкозотолерантный тест, инсулинорезистентность, инкретиновый дефект, метаболический синдром, висцеральное ожирение.

Для цитирования: Демидова Т.Ю., Кишкович Ю.С. Предиабет: современное состояние проблемы и возможности коррекции. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(10(II)):60-67.

T.Yu. Demidova, Yu.S. Kishkovich

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Impaired glucose tolerance (IGT) and impaired fasting glycemia (IFG) are early disorders of carbohydrate metabolism, the prevalence of which is growing annually in Russia and worldwide. These conditions subsequently lead to the progression of type 2 diabetes mellitus (DM2). Prediabetes today is of particular interest in terms of criteria for its diagnosis and formation mechanisms. Often at the heart of the early disorder’s development of carbohydrate metabolism is overweight and obesity. And as a consequence of prediabetes — early cardiovascular risks, atherosclerotic lesions of the blood stream and such severe complications as acute coronary pathology and heart failure. Nowadays, special attention needs to be paid not only to the glycemic control indicators as a screening for prediabetes, but also to an assessment of such parameters like body mass index, and of particular relevance the assess ment of waist circumference, hip circumference and their ratio. Understanding the criteria for prediabetes diagnosis, risk groups among patients, its development mechanisms, knowledge of possible pathogenetic therapy will allow timely identification, practical application of recommendations for lifestyle changes, drug therapy, prevention or delay of the DM2 onset, cardiovascular diseases.

Keywords: prediabetes, impaired glucose tolerance, impaired fasting glycemia, oral glucose tolerance test, insulin resistance, defective incretin, metabolic syndrome, visceral obesity.

For citation: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S. Prediabetes: the current state of the problem and the adjustment possibility. RMJ. Medical Review. 2019;10(II):60–67.

Статья посвящена вопросам диагностики предиабета, механизмам его развития, выявления групп риска и возможностям патогенетической терапии

Определение и эпидемиология

Предиабет — это раннее нарушение углеводного обмена, предшествующее развитию сахарного диабета 2 типа (СД2), при котором показатели гликемии уже превышают норму, однако еще не достигли показателей СД2 [1]. К предиабету относят любое из ранних нарушений углеводного обмена, такие как нарушенная гликемия натощак (НГТ), нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) [2].

Во всем мире насчитывается около 352,1 млн человек с нарушением толерантности к глюкозе. К 2045 г. ожидается увеличение числа людей с НТГ в возрасте 20–79 лет до 587 млн, что составит 8,3% взрослого населения [1].

NATION — первое национальное эпидемиологическое кросс-секционное исследование распространенности СД2 на территории Российской Федерации — показало, что ранние нарушения углеводного обмена, такие как НТГ и НГТ, зафиксированы у 19,3% (около 20,7 млн) взрослого населения России в возрасте 20–79 лет [3]. Согласно различным исследованиям особое значение в углеводном обмене имеет именно НТГ. Так, например, по данным исследования DECODE, в котором были представлены результаты 10 европейских когортных исследований, которые включали более чем 22 тыс. пациентов, регистрировалась повышенная смертность среди пациентов с НТГ, выявленной при проведении глюкозотолерантного теста, тогда как корреляция между изменением уровня глюкозы плазмы натощак и смертностью отсутствовала [4].

Сегодня накопленные данные свидетельствуют, что предиабет значимо повышает риск развития не только сахарного диабета, но и кардиоваскулярных заболеваний на всех этапах сердечно-сосудистого континуума от эндотелиальной дисфункции до сердечной недостаточности (СН). В исследовании М.В. Шестаковой и соавт. (2016) продемонстрирована распространенность СД2 у пациентов с различными ССЗ. Выявлено, что распространенность СД2 среди пациентов с ССЗ составляет 8–14%, а предиабета — 14,6–36,4%, что оказалось выше аналогичных показателей в популяции, полученных в исследовании NATION — 5,4% и 19,3% для СД2 и предиабета соответственно [6]. В ходе 14-летнего наблюдения за 11 057 лицами, исходно не имевшими СД2, продемонстрировано увеличение риска развития СН на 40% у пациентов c предиабетическим уровнем HbA1c (6,0–6,5%) по сравнению с лицами, имевшими нормогликемию [7].

Однако, несмотря на вышеперечисленные риски, существует низкая настороженность специалистов в отношении предиабета и СД2. Интересные данные получены в исследовании PARADIGM-FH, в котором показано, что среди 8274 пациентов с систолической СН только у 35% имелось указание на СД2 в анамнезе. Проведенное перед началом исследования обследование выявило дополнительно 13% пациентов с СД2 (HbA1c >6,5%) и 25% с предиабетом (HbA1c 6,0–6,4%). То есть у 38% пациентов с развившейся СН с фракцией выброса левого желудочка ≤40% не были вовремя выявлены клинически значимые нарушения углеводного обмена (предиабет и СД2) [8].

Таким образом, все приведенные данные свидетельствуют о том, что предиабет индуцирует развитие серьезных заболеваний и состояний, значительно ухудшающих качество жизни больного и прогноз.

Факторы риска и скрининг

Исследование NATION продемонстрировало корреляцию нарушений углеводного обмена с возрастом, индексом массы тела (ИМТ), малоподвижным образом жизни, артериальной гипертензией [3].

Таким образом, были определены основные факторы риска развития СД2: предиабет, возраст старше 45 лет, избыточная масса тела и ожирение, отягощенный семейный анамнез по СД, низкая физическая активность, гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе, артериальная гипертензия (≥140/90 мм рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия), холестерин ЛПВП ≤0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥2,82 ммоль/л, синдром поликистозных яичников, наличие ССЗ. Cкрининг с целью выявления ранних нарушений углеводного обмена, таких как НТГ и НГТ, должны проходить все пациенты в возрасте старше 45 лет, а также пациенты любого возраста с избыточной массой тела и наличием одного из факторов риска [2].

Учитывая роль ожирения в формировании ранних нарушений углеводного обмена, в настоящее время активно изучают особенности распределения жира с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии. На основании полученных данных жировую ткань разделяют на висцеральную (интраабдоминальную) и подкожную. Именно повышение количества интраабдоминального жира зачастую сочетается с гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью, что лежит в основе развития ранних нарушений углеводного обмена.

Характер распределения жировой ткани в организме оценивают с помощью отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) пациента, измеренных с помощью сантиметровой ленты. При повышении этого соотношения более 1,0 у мужчин и 0,8 у женщин необходимо говорить об абдоминальном типе ожирения.

Отмечено 10-кратное повышение риска сахарного диабета у лиц с высокими значениями ОТ по сравнению с имеющими максимально низкие значения ОТ. На основании анализа целого ряда крупных проспективных эпидемиологических исследований в различных популяциях (европейских и азиатских) среди различных возрастных групп сделаны примечательные выводы. Абдоминальное ожирение, оцениваемое по ОТ и соотношению ОТ/ОБ, ассоциировано с повышенным риском смерти от любой причины на всем диапазоне значений ИМТ. В целом как ОТ, так и ОТ/ОБ являются более значимыми маркерами риска общей смертности, чем ИМТ. Особенно это свойственно для пожилых лиц, у которых зачастую отмечается обратная ассоциация между ИМТ и смертностью. По мнению авторов, ОТ может заменить как ИМТ, так и ОТ/ОБ в качестве маркера риска смерти от любой причины [9, 10].

В 2015 г. в ходе проспективного Фрамингемского исследования оценивалось содержание висцерального и подкожного жира с помощью мультидетекторной компьютерной томографии, выборка включала 3324 больных ожирением. Было продемонстрировано, что каждая 1 SD лишнего объема жировой ткани ассоциирована с увеличением общей смертности, а также смертности вследствие онкологических заболеваний. Авторами исследования сделан вывод, что выявленная взаимосвязь обусловлена системным воспалением, вызванным высоким уровнем макрофагов, провоспалительных цитокинов, фиброзом внеклеточного матрикса [11].

Основой ведения пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена, безусловно, является ИОЖ, но, к сожалению, как показывают крупномасштабные исследования, результативность данных мероприятий далеко не всегда удовлетворяет врачей и пациентов. Так, например, в исследовании Look AHEAD, несмотря на идеально разработанный дизайн и высокие затраты (200 млн долларов США), лишь 46% больных снизили массу тела на 5% [28].

Поэтому наряду с ИОЖ фармакотерапия является неотъемлемым этапом программы ведения этих пациентов.

Согласно алгоритмам диагностики и лечения СД, предложенным РАЭ, препаратом выбора для лечения ранних нарушений углеводного обмена является метформин. Связываясь с фосфолипидами клеточных мембран, метформин:

снижает продукцию глюкозы печенью;

увеличивает поглощение глюкозы периферическими тканями (преимущественно скелетными мышцами). В связи с этим эффект метформина можно охарактеризовать не как гипогликемический, а как антигипергликемический. В итоге под действием метформина происходит уменьшение ИР;

снижает концентрацию СЖК в плазме и уровень триглицеридов;

замедляет всасывание глюкозы в тонком кишечнике;

активирует фибринолиз и снижает агрегационные свойства тромбоцитов путем подавления активности ингибитора активатора тканевого плазминогена 1.

Применение метформина в дозе 500–850 мг 2 р./сут (в зависимости от переносимости) может быть рассмотрено у лиц с предиабетом, особенно у лиц моложе 60 лет с ИМТ >30 кг/м 2 [2, 25].

В упомянутом выше исследовании DPPOS получены данные, которые говорят о том, что среди мужчин в группе терапии метформином частота развития и выраженность атеросклероза коронарных артерий, который оценивался по индексу коронарного кальция, были достоверно ниже, чем в группе плацебо и группе ИОЖ. Причем антиатерогенный эффект метформина в этом исследовании не зависел от демографических, антропометрических или метаболических факторов, использования статинов и от того, развился ли СД2 в последующем. Такой эффект метформина может быть обусловлен не столько гипогликемическим, сколько дополнительным кардиопротективным действием [27]. Также для пациентов с предиабетом продемонстрирована эффективность метформина в снижении систолического АД (особенно у лиц с НТГ и ожирением) и уменьшении гипертрофии миокарда левого желудочка [29].

Отличительной особенностью терапии сибутраминсодержащими препаратами является положительное влияние на модификацию пищевого поведения, что способствует сохранению достигнутых результатов снижения веса. Так, показано, что через 8 мес. после отмены терапии сибутрамином 79% пациентов смогли сохранить сниженную массу тела. Сибутрамин и его метаболиты не влияют на высвобождение моноаминов, не ингибируют моноаминооксидазу, не обладают сродством к большому числу нейромедиаторных рецепторов, поэтому не способствуют развитию привыкания, лекарственной зависимости и синдрома отмены, а следовательно, сибутрамин не снижает своей терапевтической эффективности на протяжении всего курса лечения [31–33].

В нашей стране с 2011 г. выполнены 3 масштабные наблюдательные программы, посвященные проблеме ожирения, с участием почти 140 тыс. пациентов, позволившие реализовать принципы активного мониторинга эффективности и безопасности применения сибутраминсодержащих препаратов (Редуксин ® , Редуксин ® Мет) в реальной клинической практике и сформулировать для врачей правила обоснованного назначения данной группы лекарственных препаратов с целью снижения массы тела.

92,4% пациентов продемонстрировали снижение массы тела на 5% от исходной в течение 3 мес. лечения. Более длительная терапия в течение 12 мес. позволила добиться снижения веса более 10% у 94,2% пациентов, включая больных СД2. При тщательном анализе динамики показателей сердечно-сосудистой системы и частоты развития нежелательных явлений было показано, что длительная терапия комбинированным препаратом сибутрамин + целлюлоза микрокристаллическая характеризуется благоприятным профилем безопасности даже у пациентов с высоким риском развития побочных реакций (пациенты с СД2, МС, контролируемой артериальной гипертензией), но не имеющих противопоказаний (рис. 2). Отметим, что частота возникновения нежелательных явлений была незначительной и не превысила 3,2% [35]. Таким образом, в рамках широкомасштабного изучения применения препарата Редуксин ® в рутинной клинической практике врачей различных специальностей было подтверждено, что польза от терапии превышает возможные риски [36].

В рамках терапии пациентов с различными нарушениями углеводного обмена на фоне ожирения обоснованной является комбинация сибутрамина с метформином, которая обеспечивает синергическое действие компонентов и возможность воздействия на различные аспекты нарушений углеводного обмена, способствует не только снижению массы тела (в среднем на 11,5 кг за полгода), но и улучшению показателей углеводного обмена (снижение HbA1c на 0,5%) и липидного профиля [37, 38].

изученным механизмом действия компонентов;

понятным режимом дозирования, удобным способом применения;

отсутствием сведений о повышении частоты нежелательных явлений и прогнозируемыми побочными эффектами;

наличием достоверных данных об эффективности совместного применения сибутрамина и метформина у больных с факторами риска СД2 и у пациентов с МС;

комплексным многофакторным воздействием на основные звенья развития заболеваний, ассоциированных с ожирением.

Обобщенные результаты применения сибутраминсодержащих препаратов в широкомасштабных наблюдательных исследованиях в реальной клинической практике показывают, что данная терапия позволяет достичь клинически значимого снижения веса и уменьшения ОТ у пациентов без противопоказаний вне зависимости от пола, возраста и наличия сопутствующих заболеваний. Эффективность терапии пропорциональна длительности лечения (рис. 3).

Таким образом, убедительно доказано, что применение сибутраминсодержащих препаратов у пациентов без противопоказаний к ним является эффективным и безопасным [41].

Заключение

Терапия ранних нарушений углеводного обмена сегодня стоит во главе профилактической медицины в отношении предупреждения развития СД2. Существует еще много вопросов относительно механизма патогенеза дисфункции β-клетки, парадоксального инкретинового дефекта, а также участия других систем и органов, таких как ЦНС, почки, в запуске и формировании ранних нарушений углеводного обмена. Однако сегодня совершенно ясно, что развитие предиабета имеет обратимый характер, и, понимая все компоненты и механизмы развития ранней гипергликемии, мы можем предупредить или значительно отодвинуть во времени дебют СД2. Снижение массы тела является одним из основных шагов в достижении контроля над прогрессированием ранних нарушений углеводного обмена у пациентов с ожирением. Даже небольшое уменьшение массы тела (на 5–7%) приводит к улучшению гликемических показателей, метаболических исходов и снижению сердечно-сосудистых рисков. Включение в клиническую практику препаратов, удовлетворяющих принципам превентивной и персонализированной медицины, поможет лечащему врачу повысить продолжительность и качество жизни пациентов.

В настоящее время установлено, что нарушение толерантности к глюкозе является ранним фактором риска развития сахарного диабета 2 типа, а также грозного по своему течению метаболического синдрома. Главным осложнением метаболического синдрома является развитие сердечно-сосудистых заболеваний (гипертонии и инфаркта миокарда), ведущих к преждевременной смерти. Известно, что вероятность развития патологии коронарных сосудов при сахарном диабете в 2-4 раза выше, чем в общей популяции, и 50-75% больных сахарным диабетом умирают от инфаркта миокарда.

Поскольку нарушенная толерантность к глюкозе является ранним фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа, тест на толерантность к глюкозе должен стать такой же обязательной процедурой для каждого человека, как измерение артериального давления крови.

Проведение глюкозо-толерантного теста позволяет выявить больных, которые в перспективе могут страдать серьезными заболеваниями, заранее дать рекомендации в целях их предупреждения и тем самым сохранить им здоровье и продлить годы жизни.

Бессимптомное течение сахарного диабета 2 типа объясняет тот факт, что специфические для диабета осложнения, такие как ретинопатия и нефропатия, выявляются у 10-15% больных уже при первичной диагностике заболевания. В практике выявление угрозы развития сахарного диабета возможно на стадии нарушения толерантности к глюкозе.

При каких заболеваниях возникает нарушение толерантности к глюкозе:

Нарушение толерантности к глюкозе объясняется комбинированным нарушением секреции инсулина и снижением чувствительности тканей (повышенной резистентностью) к инсулину. Уровень глюкозы натощак при нарушении толерантности к глюкозе может быть нормальным или слабо повышенным. У части людей с нарушением толерантности к глюкозе она может впоследствии восстановиться до нормы (примерно в 30% наблюдений), но это состояние может сохраняться, а у людей с нарушением толерантности к глюкозе существует высокий риск усиления нарушений углеводного обмена, переход этих нарушений в диабет типа 2.

Тест нецелесообразно проводить при повторно подтверждённом уровне глюкозы натощак выше диагностического порога сахарного диабета (7,0 ммоль/л). Его проведение противопоказано у лиц, у которых концентрация глюкозы натощак более 11,1 ммоль/л, а также у перенёсших в недавнем прошлом хирургическую операцию, инфаркт миокарда, роды. По усмотрению врача, при необходимости, тест может быть проведен с параллельным определением уровня С-пептида натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой для определения секреторного резерва инсулина.

В группу людей с риском развития сахарного диабета, требующих обследования и обязательного проведения теста на толерантность к глюкозе, входят:
- близкие родственники больных диабетом;
- лица с избыточной массой тела (ИМТ >27 кг/м2);
- женщины, у которых были выкидыши, преждевременные роды, роды мертвым или крупным плодом (свыше 4,5 кг);
- матери детей с пороками развития;
- женщины, у которых в период беременности был гестационный сахарный диабет;
- люди, страдающие артериальной гипертензией (>140/90 мм рт ст.);
- лица с уровнем холестерина - липопротеидов высокой плотности > 0,91 ммоль/л;
- люди, у которых уровень триглицеридов достигает 2,8 ммоль/л;
- лица с атеросклерозом, подагрой и гиперурикемией;
- лица с эпизодической глюкозурией и гипергликемией, выявляемой в стрессовых ситуациях (операции, травмы, заболевания);
- люди с хроническими заболеваниями печени, почек, сердечно-сосудистой системы;
- особы с проявлениями метаболического синдрома (инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, - дислипидемия, артериальная гипертензия, гиперурикемия, повышенная агрегация тромбоцитов, андрогенное ожирение, поликистоз яичников);
- больные с хроническими пародонтозом и фурункулезом;
- лица с нейропатиями неясной этиологии;
- особы со спонтанными гипогликемиями;
- больные, длительно получающие диабетогенные препараты (синтетические эстрогены, диуретики, кортикостероиды и др.);
- здоровые люди в возрасте старше 45 лет (им целесообразно обследоваться минимум один раз в два года).

Всем людям, которые входят в перечисленные группы риска, необходимо определять толерантность к глюкозе, даже если показатели содержания глюкозы в крови натощак находятся в пределах нормы. Во избежание ошибки исследование должно быть двукратным. В сомнительных случаях требуется проведение теста на толерантность к глюкозе с внутривенным введением глюкозы.

Учитывая все вышесказанное, становится очевидным, что проблема контроля гликемии является актуальной в практике эндокринолога, кардиолога, невропатолога, врача общей практики.

При проведении глюкозо-толерантного теста необходимо соблюдать следующие условия:
- обследуемые в течение не менее трех дней до пробы должны соблюдать обычный режим питания (с содержанием углеводов > 125-150 г в сутки) и придерживаться привычных физических нагрузок;
- исследование проводят утром натощак после ночного голодания в течение 10-14 часов (в это время нельзя курить и принимать алкоголь);
- во время проведения пробы пациент должен спокойно лежать или сидеть, не курить, не переохлаждаться и не заниматься физической работой;
- тест не рекомендуется проводить после и во время стрессовых воздействий, истощающих заболеваний, после операций и родов, при воспалительных процессах, алкогольном циррозе печени, гепатитах, во время менструаций, при заболеваниях ЖКТ с нарушением всасывания глюкозы;
- перед проведением теста необходимо исключить лечебные процедуры и прием лекарств (адреналина, глюкокортикоидов, контрацептивов, кофеина, мочегонных тиазидинового ряда, психотропных средств и антидепрессантов);
- ложноположительные результаты наблюдаются при гипокалиемии, дисфункции печени, эндокринопатиях.

После первого взятия крови из пальца обследуемый принимает внутрь 75 г глюкозы в 250 мл воды в течение 5 минут (дети - 1,75 г на 1 кг массы тела). При проведении пробы у тучных лиц глюкозу добавляют из расчета 1 г на 1 кг массы тела, но не более 100 г. Для предупреждения тошноты к раствору глюкозы желательно добавить лимонную кислоту. После приема глюкозы производят забор капиллярной крови через 1 и 2 часа, так как эти периоды наиболее показательны для характеристики функционального состояния инсулярного аппарата. Классический глюкозо-толерантный тест предполагает исследование проб крови натощак и через 30, 60, 90 и 120 минут после приема глюкозы.

К каким врачам обращаться, если возникает нарушение толерантности к глюкозе:

Вы заметили нарушение толерантности к глюкозе? Вы хотите узнать более детальную информацию или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас нарушилась толерантность к глюкозе? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию на форуме. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие виды нарушений на букву "т":

Карта симптомов предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь симптомы болезней и виды нарушений или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Авторы: С.А. Зубченко, к.м.н., В.В. Чопяк, д.м.н., профессор кафедра клинической иммунологии и аллергологии Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, С.Д. Юрьев Украинская школа молекулярной аллергологии и иммунологии

Причины снижения активности DAO могут быть разными: генетическая предрасположенность, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ; воспалительные заболевания кишечника, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, инфекции, паразитарные инвазии, мальабсорбция, дисбактериоз), хронические заболевания почек, вирусные гепатиты, цирроз печени, хроническая крапивница и др. [4]. Возможно угнетение активности DAO другими биогенными аминами, алкоголем или медикаментами (см. таблицу) [2]. Также активность DAO может уменьшаться при недостаточности кофакторов: витамина В₆, С, микроэлементов Cu и Zn [8]. Некоторые вещества-гистаминолибераторы способны вызвать высвобождение гистамина из эндогенных источников организма [10]. Гормоны, которые выделяются во время стресса, способны как непосредственно активизировать мастоциты и высвобождать гистамин, так и негативно влиять на эпителий тонкой кишки, инициируя уменьшение синтеза DAO [3].
Что касается роли генетических факторов, то сегодня определены разные генетические варианты фермента DAO. Ген, кодирующий DАО, находится во фрагменте 7-й хромосомы (7q34-Q36) генома человека, состоит из 5 экзонов и 4 интронов. Выявлена значительная взаимосвязь между активностью DAO и 7 единичными нуклеотидными полиморфизмами (SNP). Считается, что только один из этих семи SNP, расположенный в третьем экзоне, непосредственно связан с низкой активностью DAO [20].
Установлено, что при концентрации гистамина в плазме от 0,3 до 1 нг/мл не возникает никаких клинических признаков [17]. СНТГ характеризуется дозозависимым эффектом [5]. Даже у здоровых людей может развиться сильная головная боль или приливы из-за употребления большого количества продуктов, содержащих гистамин [9]. Типичные симптомы НТГ включают гастроинтестинальные расстройства, чихание, ринорею, заложенность носа, головную боль, дисменорею, гипотонию, аритмию, крапивницу, приливы и пр. В большинстве случаев на вероятность СНТГ указывает наличие двух и более типичных симптомов [6].

Нервная система: неврологические симптомы НТГ проявляются головными болями. Было обнаружено, что у пациентов с диагностированной мигренью наблюдается повышенный уровень гистамина не только во время приступов, но и в асимптомный период. У многих пациентов этой группы причиной НТГ была сниженная активность DAO. Продукты, содержащие гистамин, были триггерами головной боли.
В настоящее время известно, что гистамин может вызывать, поддерживать и усиливать головную боль, хотя механизмы этого установлены пока не полностью. Считают, что при некоторых патологических состояниях (мигрень, кластерные головные боли, рассеянный склероз) количество тучных клеток в головном мозге увеличивается. Хотя гистамин не проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), он может влиять на активность гипоталамуса. Исследование Levy et al. подтвердили, что дегрануляция тучных клеток в твердой мозговой оболочке активирует болевой путь, лежащий в основе мигрени [3, 25]. Однако большинство АГП неэффективны при остром приступе мигрени.
С другой стороны, гистамин играет важную роль нейромодулятора путем воздействия на Н₃-рецепторы, расположенные в центральной нервной системе (ЦНС) на уровне базальных ганглиев, гипокампа и коры головного мозга. Определено, что гистамин влияет на процессы корковой возбудимости (сон–бодрствование), возникновение мигрени, головокружения, тошноты или рвоты центрального происхождения, изменения температуры тела, памяти, восприятия информации и регуляции аппетита. Было доказано, что независимо от времени суток активность приступов мигрени уменьшалась, что коррелировало с уменьшением уровня центрального гистамина. В свою очередь, избыток гистамина приводил к перевозбуждению некоторых участков ЦНС, что вызывало различные нарушения сна, в том числе затрудненное засыпание [26]. Известно также, что снотворное действие некоторых АГП I поколения, проникающих через ГЭБ (например, димедрола), связано с блокирующим влиянием на гистаминовые рецепторы, расположенные в ЦНС [11, 27].
ЖКТ: важными симптомами НТГ являются диффузная боль в животе, колики, метеоризм, диарея или запоры, часто возникающее уже через 30 мин после приема пищи, содержащей высокие дозы или стимулирующей выброс гистамина. Рост концентрации гистамина и снижение активности DAO было обнаружено также при других заболеваниях ЖКТ (болезнь Крона, язвенный колит, аллергическая энтеропатия, колоректальный рак). У пациентов с пищевой аллергией слизистая оболочка кишечника кроме низкой активности DAO характеризуется еще и низкой активностью HNMT. Ферменты DAO и HNMT при таких условиях не могут компенсировать друг друга, поэтому общая способность к катаболизму гистамина значительно снижается [28]. Уровень DAO уменьшается также у пациентов с нервной анорексией вследствие недоедания, что влечет за собой атрофические повреждения слизистой оболочки кишечника. С другой стороны, симптоматика НТГ может быть схожа с таковой при нервной анорексии (снижение массы тела, диарея, боль в животе и др.). Точный диагноз и диета с исключением продуктов, содержащих гистамин, у таких больных могут привести к увеличению массы тела и уменьшению выраженности всех симптомов.
Следует отметить, что соблюдение строгой безгистаминовой диеты является непростой задачей и фактически лишает пациентов нормального сбалансированного питания. Особенно если идет речь о пациентах детского возраста, людях пожилого возраста или больных с сопутствующей патологией, где рациональное питание нужно рассматривать как главный источник поступления в организм большинства необходимых макро- и микронутриентов, витаминов и прочих веществ [36].
Важно также отметить, что уровень гистамина в пище можно определить только специальными лабораторными методами, он зависит от сроков и условий хранения продуктов. Заморозка или горячая обработка не уменьшает содержание гистамина в пище. Чем дольше хранится пища, тем больше в ней образуется гистамина. Одни и те же продукты могут содержать разное количество гистамина и, соответственно, вызывать (или нет) разную степень проявления симптомов, что усложняет диагностику СНТГ [30].

Дыхательные пути: СНТГ может проявляться у пациентов с атопическими аллергическими заболеваниями и без таковых. Во время или после употребления алкоголя либо пищевых продуктов, богатых гистамином, у пациентов с НТГ могут возникать такие симптомы, как ринорея, заложенность носа, кашель, одышка, бронхоспазм, приступы бронхиальной астмы [35]. Именно такие случаи представляют большой дифференциальный интерес для грамотной и своевременной верификации диагноза. Нужно также помнить, что течение сезонной, круглогодичной аллергии может быть более тяжелым при сопутствующем СНТГ. Что касается бронхиальной астмы, то имеются данные, что у пациентов с данной патологией обнаружена сниженная активность HNMT, которая является основным ферментом катаболизма гистамина в эпителии бронхов [41].
Кожа: чаще всего СНТГ на коже проявляется в виде крапивницы различной локализации и степени тяжести, что связано с естественным уровнем DAO на фоне поступления пищи, богатой гистамином, или сниженной концентрацией фермента при употреблении диетической пищи или медикаментов, усиливающих метаболизм гистамина. Наличие СНТГ – одна из причин псевдоаллергической пищевой реакции. На основании двойного слепого плацебо-контролируемого исследования с помощью провокационных тестов с пищевыми добавками, проведенного Di Lorenzo и соавт., было показано, что в 3% случаев у пациентов с хронической идиопатической крапивницей причиной патологии был СНТГ [37].
Снижение активности DAO было установлено у пациентов с атопическим дерматитом. В большинстве описанных в литературе клинических случаев такое сочетание сопровождалось усилением тяжести течения дерматита, особенно в детском возрасте. При соблюдении диеты с ограничением гистамина или приеме препаратов заместительной терапии наблюдалось облегчение симптомов атопического дерматита [45]. Заметим также, что во всех этих случаях диагноз был верифицирован только спустя 2–3 года на фоне неэффективной терапии. Наличие СНТГ не позволяет также добиться желаемого эффекта от аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) у пациентов с установленным аллергеном, например, при аллергии на пыльцу весенних деревьев или к клещам домашней пыли. Таким пациентам были рекомендованы препараты заместительной терапии, что со временем улучшило клинические эффекты АСИТ [18, 31].
Сердечно-сосудистая система: избыток гистамина влияет на сердечно-сосудистую систему по-разному, что связано с гиперактивацией Н₁- и Н₂-рецепторов, расположенных в сердце и сосудах. Это приводит к развитию множества разнообразных клинических симптомов, которые вуалируют стандартное представление о данном заболевании. В частности, через взаимодействие с Н₁-рецепторами сосудов гистамин опосредует расширение их оксидом азота и простагландинами (через эндотелиальные клетки); увеличивает проницаемость посткапиллярных венул, в результате чего формируется отек; влияет на сокращение сосудов сердца. Через взаимодействие с Н₂-рецепторами вызывает расширение сосудов, опосредованное цАМФ (гладкомышечные клетки сосудов) [40]. Кроме того, гистамин способствует снижению атриовентрикулярной проводимости через взаимодействие с Н₁-рецепторами в сердечной ткани, а также увеличивает хронотропию и инотропию посредством влияния на Н₂-рецепторы сердца [53].
Репродуктивная система: женщины с НТГ часто страдают от дисменореи в сочетании с циклической головной болью. Данные симптомы объясняются взаимодействием гистамина и женских половых гормонов, в частности способностью гистамина поддерживать сокращение матки. Это связывают с тем, что гистамин, в зависимости от дозы, стимулирует синтез эстрадиола и незначительно – прогестерона [39]. Эстрадиол, в свою очередь, обладает способностью ингибировать образование прогестерона F2α, который отвечает за болезненные сокращения матки при дисменорее. Интенсивность симптомов НТГ может варьировать в зависимости от фазы менструального цикла, в частности при лютеиновой фазе уменьшаются проявления, что обусловлено высокой активностью DAO [44].
Баланс между гистамином и DAO необходим для неосложненного течения беременности. Благодаря способности стимулировать рост и пролиферацию клеток гистамин играет важную роль во взаимодействии между маткой и эмбрионом, участвуя в созревании плаценты. В свою очередь, плацента продуцирует большое количество фермента DAO, который играет роль своеобразного барьера, препятствующего попаданию в кровоток эмбриона избытка гистамина от матери. Таким образом, концентрация DAO у беременных женщин почти в 500 раз выше [50]. Благодаря высокой плацентарной продукции DAO у беременных женщин с НТГ наблюдается уменьшение клинической симптоматики [45].
Таким образом, указанные клинические симптомы часто требуют дифференцированного подхода к диагностике патологических нарушений со стороны различных органов и систем и, соответственно, осведомленности клиницистов в отношении данного синдрома.
Алгоритм диагностики СНТГ, предложенный Maintz L. и соавт. (2006), представлен на рисунке. До недавнего времени использовали несколько различных методов определения DАО, однако некоторые из них были признаны недостаточно информативными (метод деградации утресцина, меченного радиоактивной меткой), с определенными ограничениями (исследование биоптата участка кишечника) или дорогостоящими [11].
В последнее время широкое применение получил кожный прик-тест с 1% раствором гистамина, описанный в литературе как Histamin 50-Skin-Prick Test. Суть теста заключается в определении размера папулы через 50 мин после скарификации. Размер папулы более 5 мм указывает на пониженную активность DАО. Данный тест является простым в исполнении и абсолютно безопасным [13].

Список литературы находится в редакции

Статья опубликована в журнале "Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія." № 7 (96) 2016

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Алергія та імунологія

Бронхіальна астма (БА) донині залишається одним із тяжких захворювань, які не лише значуще знижують якість життя пацієнтів, але й загрожують йому. Далеко не в усіх країніх людина, хвора на БА, має доступ до ефективного лікування за допомогою найсучасніших препаратів, тому Глобальна стратегія з лікування і профілактики астми (Global Strategy for Asthma Management and Prevention, GINA) щороку публікує результати нових досліджень і описує можливості, які вони відкривають для хворих на БА. Алгоритми лікування постійно переглядають, аби дати можливість адаптувати їх під будь-які умови. 2021 року звіт GINA був знову оновлений. .

Алергічні захворювання (АЗ) мають значущий соціально-економічний вплив. Астма може бути тяжкою, а іноді – смертельною; алергічний риніт (АР) і атопічний дерматит (АД), хоча й рідко набувають тяжких форм, усе ж значно погіршують якість життя пацієнтів. Згідно з рекомендаціями експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я, сформульованими ще в 1997 році, основними напрямами в лікуванні пацієнтів з АЗ є просвітницька робота з пацієнтами щодо їх захворювання,, елімінаційна терапія, фармакотерапія, алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ). Елімінація – це усунення з оточення пацієнта провокувальних факторів, перш за все причинно-значущих алергенів (Ал), здатних призвести до загострення захворювання і погіршити його клінічні прояви. Саме тому елімінацію Ал вважають найважливішим патогенетичним методом лікування і профілактики АЗ, особливо коли йдеться про інгаляційну, харчову, медикаментозну, інсектну, латексну алергію. .

Відомо, що: Біластин – антигістамінний препарат (АГП) II покоління, схвалений в Європі для лікування алергічного ринокон’юнктивіту (АРК) і хронічної кропив’янки (ХК) в дорослих (у дозі 20 мг/добу) і дітей віком ≥6 років (10 мг/добу).  Онтогенна модель, заснована на даних, отриманих у дорослих і фармакокінетичному (ФК) / фармакодинамічному (ФД) моделюванні, підтвердила вибір дози біластину 10 мг/добу в дітей віком 2-11 років. У великому рандомізованому клінічному дослідженні, фаза III, було продемонстровано, що застосування біластину в дозі 10 мг/добу має профіль безпеки, подібний до такого плацебо, у дітей віком 2-11 років. Що нового: . .

Cпециальной резолюцией Организации Объединенных Наций (ООН) от 20 декабря 2006 года стремительный рост заболеваемости диабетом объявлен чрезвычайной угрозой для всего мирового сообщества, а Всемирный день борьбы против диабета, отмечаемый ежегодно 14 ноября, стал официальным днем ООН. По мнению экспертов ВОЗ, на борьбу с диабетом в различных странах расходуется от 2,5% до 15% годового бюджета систем здравоохранения, а косвенные затраты на эти цели в пять раз выше.

По данным обзора McMaster, относительный риск развития сахарного диабета 2-го типа (СД 2-го типа) у человека с НТГ в шесть раз выше, чем у человека с нормальной толерантностью к глюкозе (и в двенадцать раз выше при сочетании НТГ и НГН). У лиц с НТГ относительный риск общей смертности в 1,48 раза выше, чем в норме, причем относительный риск фатальных сердечно-сосудистых событий повышается в 1,66 раза [4]. По данным этого же автора, риск развития СД 2-го типа при наличии НГН в 4,7 раза выше, чем при нормальной толерантности к глюкозе. НГН ассоциируется с повышенным риском развития сердечно-сосудистых событий и смертности от всех причин [5]. Таким образом, повышение риска сердечно-сосудистых осложнений наблюдается уже на предиабетическом уровне гликемии [6, 7, 8, 9, 10], соответственно и активное вмешательство должно проводиться уже на этапе НГН и НТГ, предотвращая развитие СД 2-го типа.

Основой лечения ранних нарушений углеводного обмена является модификация образа жизни (гипокалорийная диета и повышение физической активности). Это подтверждается результатами ряда крупных международных исследований, таких как DPS, USDPP, Da Qing, XENDOS, STORM, STOP-NIDDM и др. [13, 14, 15, 16, 17, 18]. Так, в исследовании DPP в группе интенсивной модификации образа жизни риск развития снизился на 58% по сравнению с группой контроля [20]. Однако, к сожалению, многие пациенты с предиабетом не готовы к радикальному изменению пищевых предпочтений и регулярной физической активности. Поэтому необходим регулярный мониторинг гликемии для оценки состояния углеводного обмена. При этом оральный глюкозо-толерантный тест (ОГТТ) следует проводить каждые 6 месяцев. Если на фоне диеты и регулярных физических нагрузок при повторном проведении ОГТТ через 6 месяцев сохраняются НТГ и/или НГН, следует задуматься об усилении терапии.

Для коррекции гипергликемии на стадии предиабета, помимо модификации образа жизни [13, 15, 20], в литературных источниках имеются указания на успешное применение медикаментозных сахароснижающих препаратов, в частности бигуанидов (метформина) [16, 20] и ингибиторов альфа-глюкозидаз (акарбоза) [21, 22, 23], хотя в настоящее время данные препараты не прошли лицензирование по использованию для лечения НТГ и НГН.

В настоящее время не выработано четко сформулированных показаний к выбору той или другой группы пероральных сахароснижающих препаратов у больных с РНУО, поэтому изучение патофизиологических механизмов у данной категории больных представляется весьма актуальным [24]. Использование внутривенного теста толерантности к глюкозе (ВТТГ) у лиц с РНУО позволяет оценить изменение продукции глюкозы печенью и скорости утилизации глюкозы из крови на фоне назначения различных сахароснижающих препаратов. С этой целью применяется математический анализ с определением показателя скорости элиминации глюкозы из крови (k-индекс) и показателя продукции глюкозы печенью (Н-индекс) [24, 25, 26, 27].

Целью исследования было оценить влияние терапии метформином и акарбозой в сочетании с модификацией образа жизни на развитие СД 2-го типа у больных с РНУО с применением нового метода оценки параметров кинетики глюкозы в ходе ВТТГ.

Материал и методы

Проведено открытое рандомизированное исследование, в которое было включено 49 пациентов (38 женщин, 11 мужчин) с различными РНУО. Критериями включения являлись: возраст 18 лет и старше, наличие диагноза НГН, НТГ или НГН + НТГ (в соответствии с критериями ВОЗ, принятыми в 1999 году [28]), отсутствие тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, клинически значимых нарушений со стороны печени и почек. Средний возраст обследуемых составил 56,4±10,9 года, средний индекс массы тела (ИМТ)— 30,5±5,5 кг/м 2 , талия— 100,7±12,9 см. Длительность исследования составила 6 месяцев, дизайн включал шесть визитов. Все пациенты методом простой рандомизации были распределены в три группы: первой группе (20 человек) наряду со стандартными рекомендациями по коррекции образа жизни был назначен метформин (Сиофор) в суточной дозе 1700 мг; второй группе (16 человек) — акарбоза (Глюкобай) в суточной дозе 150 мг и стандартные рекомендации по коррекции образа жизни, третья группа (13 человек) служила для контроля и получала только стандартные рекомендации по коррекции образа жизни. Разное число больных в группах обусловлено тем, что ряд больных выбыли из исследования по причине неявки на визиты сразу после скрининга и рандомизации. Завершили исследование 35 человек (26 женщин, 9 мужчин), в том числе: 15 пациентов из первой группы (метформин), 10 больных из второй группы (акарбоза) и 10 из группы контроля.

ВТТГ проводился исходно и через 6 месяцев следующим образом: внутривенно болюсно вводился раствор 50% глюкозы (из расчета 0,6 г глюкозы на кг массы тела) с последующим забором крови для определения уровня глюкозы. Схема забора крови: –20, —10, 0 (точка введения глюкозы), 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 14, 19, 22, 24, 27, 30, 40, 50, 70, 90, 120, 150, 180 минута. В каждой точке глюкоза определялась в условиях биохимической лаборатории МОНИКИ. В последующем производился математический анализ результатов (с помощью специально разработанной компьютерной программы, доступной в сети Интернет [29]) с определением показателя скорости элиминации глюкозы из крови (k-индекс) и показателя продукции глюкозы печенью (Н-индекс).

Уровни инсулина, С-пептида, гликированного гемоглобина (HbA1c), аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) оценивались при включении в исследование и через 6 месяцев участия в программе. Определение биохимических показателей (глюкоза, АЛТ, АСТ) проводилось в условиях биохимической лаборатории МОНИКИ (биохимический анализатор Hitachi 912, Hoffmann-La Roche Ltd/Roche Diagnostics GmbH, Швейцария-Германия), определение HbA1c производилось на автоматическом анализаторе гликированного гемоглобина Диастат (Био-Рад Лабораториз, США). Инсулин и С-пептид определялись РИА-методом с помощью тест-систем Immunotech RIA (Чехия).

Инсулинорезистентность оценивалась с помощью индекса HOMA-2 [30], который рассчитывался с помощью компьютерной программы HOMA2 Calculator, доступной в сети Интернет [31].

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью компьютерной программы SPSS 11.0. Все результаты представлены в виде средних значений (М)± стандартное отклонение (SD), а также целых значений (n) и процента (%). Для сравнения числовых данных (после проверки данных на нормальное распределение с помощью критерия Колмогорова–Смирнова) использовался метод дисперсионного анализа ANOVA для нескольких групп. Анализ количественных данных, изменяющихся в динамике, осуществлялся с помощью критерия Стьюдента для связанных совокупностей. Различия считали статистически значимыми при p 0,05), по частоте нормализации углеводного обмена между группами лечения метформином и акарбозой статистически достоверной разницы не было, а в сравнении с группой контроля разница статистически достоверна (р

А. В. Древаль, доктор медицинских наук, профессор И. В. Мисникова, кандидат медицинских наук И. А. Барсуков МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Читайте также: