Как сделать коникотомию
Обновлено: 06.07.2024
Некоторые нормативные аспекты трахеостомии
Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2019;(5): 22-29
Статья посвящена актуальной проблеме в анестезиологии и реаниматологии — осуществлению важнейших инвазивных специальных манипуляций в отделении реанимации и интенсивной терапии — трахеостомии и коникотомии. Рассмотрены основные нормативно-правовые документы, касающиеся их выполнения. Часть работы посвящена регламентированию процедуры ухода за трахеостомой.
Предварительный анализ уголовных и административных дел в отношении врачей анестезиологов-реаниматологов показывает, что они зачастую касаются проблем со стандартными анестезиологическими вмешательствами, такими как катетеризация центральных вен, интубация трахеи, спинальная или эпидуральная анестезия и ряд других.
В письме, направленном Следственным комитетом России в адрес министра здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцовой, описан характерный портрет субъекта преступления — медицинский работник, имеющий высшее образование, чаще в возрасте от 31 года до 40 лет или от 51 года до 60 лет, стаж работы до 30 лет, работающий по специальности акушерство и гинекология, хирургия, анестезиология-реаниматология [1].
Указанные факты говорят о нарастающем внимании со стороны следственных органов к медицинской деятельности, в том числе к анестезиологии и реаниматологии, что диктует необходимость анализа обоснованности применения каждого медицинского вмешательства.
Мы попробуем осветить основные нормативно-правовые акты, касающиеся одних из наиболее спорных вмешательств — трахеостомии и коникотомии.
Данные операции выполняют приблизительно у 10% пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. К основным показаниям к проведению трахеостомии относят необходимость длительного поддержания доступа к дыхательным путям, слабые защитные рефлексы дыхательных путей и обструкцию верхних дыхательных путей различной этиологии [2].
Трахеостомия — операция или манипуляция?
Трахеостомия — хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой (стома — свищ), осуществляемая путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже. Так чем же считать трахеостомию — операцией или манипуляцией? Зачастую этот вопрос встает при разделении полномочий врача-хирурга и врача анестезиолога-реаниматолога, поскольку операцию должен выполнять врач-хирург, а манипуляцию — врач анестезиолог-реаниматолог.
Хирургическая операция, хирургическое вмешательство или оперативное вмешательство (χειρουργική: от древнегреческого χείρ — рука и ἔργον — действие, работа и operatio: от латинского — работа, действие) — комплекс воздействий на ткани или органы человека (или животного), проводимых врачом с целью лечения, диагностики, коррекции функций организма, выполняемый с помощью различных способов разъединения, перемещения и соединения тканей.
Манипуляция (manipulation) — выполнение желаемых действий или достижение лечебного эффекта при воздействии рук на какую-либо часть тела человека.
С точки зрения закона такое разделение весьма условно, поскольку эти термины толком не отражены в действующих нормативно-правовых актах.
— медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;
— медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;
— медицинская деятельность — профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях;
— клинические рекомендации — документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.
A16.08.003 Постановка временной трахеостомы.
A16.08.004 Постановка постоянной трахеостомы.
Таким образом, можно определенно утверждать, что трахеостомия является одним из видов медицинских услуг.
1. Уровень профессионального образования:
2. Дополнительное профессиональное образование:
Следовательно, это базовый минимум врача анестезиолога-реаниматолога и минимальные к нему требования как специалисту, имеющему право на осуществление медицинской деятельности, в частности медицинских вмешательств. Относится ли к такому вмешательству трахеостомия (оставим это обобщающее название)?
Врач анестезиолог-реаниматолог и трахеостомия
Врач анестезиолог-реаниматолог и его право на выполнение трахеостомии в настоящее время упоминаются в целом ряде нормативно-правовых актов.
В отличие от трудовой функции при оказании скорой помощи последний пункт указывает на долгосрочный характер работы врача с трахеостомой — не только ее наложение, но и сопровождение пациента в дальнейшем, что говорит о данной манипуляции не только как о некой экстренной мере, а скорее как о безусловно применяемом рутинном виде вмешательства.
Коникотомию и трахеостомию, особенно с применением пункционной методики отличает лишь уровень — на одно кольцо трахеи ниже. В экстренной ситуации методики неотличимы, владение этими навыками имеет принципиальное значение [13]. Кроме того, рутинное применение любой методики трахеостомии по сути единственный способ поддерживать навык, о необходимости чего и указывают клинические рекомендации.
Таким образом, целый ряд последовательных нормативно-правовых актов указывает на то, что врач анестезиолог-реаниматолог не только имеет право, но и должен владеть таким видом медицинского вмешательства, как трахеостомия. Наше глубокое убеждение, что врач-анестезиолог-реаниматолог, имеющий такой навык, будет всегда иметь в своем арсенале эффективный способ по обеспечению проходимости дыхательных путей, а значит и спасению жизни.
Кто еще из специалистов имеет право выполнять трахеостомию?
• «Выполнять медицинские вмешательства, отдельные этапы и хирургические вмешательства при заболеваниях и (или) состояниях уха, горла, носа: анемизация слизистой полости носа (нижнего и среднего носовых ходов) с применением навивных зондов; прижигание кровоточащего сосуда в полости носа; передняя и задняя тампонады полости носа; первичная хирургическая обработка ран уха, горла и носа; вскрытие фурункула и карбункула носа; вскрытие гематомы и абсцесса перегородки носа; удаление инородных тел носа; пункция гайморовых пазух носа; внутриносовая блокада; ультразвуковая, радиоволновая, лазерная дезинтеграция носовых раковин; вазотомия нижних носовых раковин; подслизистая резекция носовых раковин; подслизистая резекция перегородки носа; репозиция костей носа; отслойка слизистой оболочки перегородки носа при рецидивирующих носовых кровотечениях; операция на верхнечелюстной, лобной пазухах и клетках решетчатого лабиринта; трепанопункция лобной пазухи; туалет полости носа больным после ринохирургических вмешательств; промывание лакун небных миндалин и туширование задней стенки глотки; вскрытие паратонзиллярного абсцесса; вскрытие заглоточного абсцесса; аденотомия; тонзиллотомия; тонзилэктомия; удаление инородных тел глотки и носоглотки; вскрытие флегмоны шеи; удаление инородных тел гортани; вскрытие абсцесса надгортанника; парацентез барабанной перепонки и шунтирование барабанной полости; промывание аттика; пункция и вскрытие отогематомы; обработка ушной раковины при ожогах и обморожениях; вскрытие фурункула наружного слухового прохода; удаление инородного тела наружного слухового прохода; остановка ушных кровотечений; антротомия; радикальная (общеполостная) операция на ухе; туалет наружного слухового прохода методом кюретажа и ирригации; туалет наружного слухового прохода и перевязка пациентов после отохирургических вмешательств; туалет среднего уха больным с мезотимпанитом; продувание слуховых труб по Политцеру; катетеризация слуховых труб; забор материала из уха, горла, носа и смежных областей для бактериологического, цитологического, гистологического методов исследования (в том числе проведение тонкоигольчатой биопсии). Приведенный список выполняемых вмешательств является исчерпывающим, и трахеостомии, как и ее вариаций — трахеотомии и коникотомии, в нем нет.
Работа среднего медицинского персонала (СМП) с трахеостомами в отделениях анестезиологии и реанимации в основном заключается в уходе за ними. Исключение — участие в анестезиологическом пособии при трахеостомии и выполнение функции операционной медицинской сестры при трахеостомии, выполняемой в палате отделения реанимации.
Санитарные правила являются нормативным актом, но не содержат алгоритмов обеспечения качества и безопасности. Указанный выше ГОСТ содержит технологию и алгоритм ухода за респираторным трактом и может применяться как готовый инструмент в деятельности СМП. При необходимости алгоритм может быть дополнен для конкретной медицинской организации в рамках локального акта. На современном этапе это может быть утвержденная стандартная операционная процедура (СОП).
В предложениях (практических рекомендациях) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре) Росздравнадзора дается определение СОП — документально оформленные (локальные) инструкции по выполнению рабочих процедур или формализованные алгоритмы выполнения действий, исполнения требований стандартов медицинской помощи. Иными словами, СОП является основным документом, регламентирующим выполнение работы на местах в рамках процесса.
Заключение
Читайте также: