Как сделать клизмы из месакола

Обновлено: 07.07.2024

Задачами лечения больного ЯК являются:

достижение и поддержание ремиссии (клинической, эндоскопической, гистологической),
минимизация показаний к хирургическому лечению,
уменьшение частоты осложнений и побочных эффектов лекарственной терапии,
сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения,
улучшение качества жизни пациента.

Результаты лечения во многом зависят не только от усилий и квалификации доктора, но и от силы воли пациента, четко выполняющего врачебные рекомендации. Имеющиеся в арсенале врача современные лекарственные препараты позволяют многим пациентам вернуться к нормальной жизни.

Комплекс лечебных мероприятий включает:

соблюдение диеты (диетотерапия)
прием лекарственных препаратов (медикаментозная терапия)
хирургическое вмешательство (оперативное лечение)
изменение образа жизни.

Диетотерапия. Обычно больным ЯК в период обострения рекомендуется вариант бесшлаковой (с резким ограничением клетчатки) диеты, цель которой заключается в механическом, термическом и химическом щажении воспаленной слизистой оболочки кишечника. Клетчатку ограничивают путем исключения из рациона свежих овощей и фруктов, бобовых, грибов, жесткого, жилистого мяса, орехов, семечек, кунжута, мака. При хорошей переносимости допустимы соки без мякоти, консервированные (лучше в домашних условиях) овощи и фрукты без семян, спелые бананы. Разрешаются хлебобулочные изделия и выпечка только из рафинированной муки. При поносах блюда подают в теплом виде, протертыми, ограничивают продукты с большим содержанием сахара. Употребление алкоголя, острых, соленых, продуктов, блюд с добавлением специй крайне нежелательно. В случае непереносимости цельного молока и молочнокислых продуктов они также исключаются из питания больного.

При тяжелом течении заболевания с потерей массы тела, снижением уровня белка в крови увеличивают в рационе питания суточное количество белка, рекомендуя нежирное мясо животных и птиц (говядина, телятина, курица, индейка, кролик), нежирную рыбу (судак, щука, минтай), гречневую и овсяную каши, белок куриного яйца. С целью восполнения потерь белка также назначают искусственное питание: через вену вводят специальные питательные растворы (чаще в условиях стационара) или через рот или зонд специальные питательные смеси, в которых основные пищевые ингредиенты были подвергнуты специальной обработке для их лучшей усвояемости (организму не надо тратить свои силы на переработку этих веществ). Такие растворы или смеси могут служить дополнением к естественному питанию или полностью его заменять. В настоящее время уже созданы специальные питательные смеси для больных с воспалительными заболеваниями кишечника, содержащие также противовоспалительные вещества.

Несоблюдение принципов лечебного питания в период обострения может повлечь усугубление клинической симптоматики (поносов, боли в животе, наличия патологических примесей в стуле) и даже спровоцировать развитие осложнений. Кроме того, следует помнить, что реакция на различные продукты у разных больных индивидуальна. Если обращает внимание ухудшение самочувствия после употребления в пищу какого-либо продукта, то после консультации с лечащим врачом он также должен быть устранен из питания (хотя бы в период обострения).

Медикаментозная терапия определяется:

распространенностью поражения толстой кишки;
тяжестью ЯК, наличием осложнений заболевания;
эффективностью предыдущего курса лечения;
индивидуальной переносимостью пациентом лекарственных препаратов.

Лечение при легких и среднетяжелых формах заболевания может проводиться в амбулаторных условиях. Пациентам с тяжелым ЯК необходима госпитализация. Выбор лечащим врачом необходимых лекарственных средств осуществляется пошагово.

При легком и среднетяжелом течении заболевания обычно лечение начинают с назначения 5-аминосалицилатов (5-АСК). К ним относятся сульфасалазин и месалазин. В зависимости от протяженности воспалительного процесса при ЯК эти лекарственные средства рекомендуют в виде свечей, клизм, пен, которые вводят через задний проход, таблеток или сочетания местных и таблетированных форм. Препараты уменьшают воспаление в толстой кишке в период обострения, используются для поддержания ремиссии, а также являются доказанным средством профилактики развития рака толстой кишки при условии их длительного приема. Побочные эффекты чаще возникают на фоне приема сульфасалазина в виде тошноты, головной боли, усиления поноса и боли в животе, нарушения функции почек.

Если улучшения не наступает или заболевание имеет более тяжелое течение, то больному ЯК назначают гормональные препараты - системные глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон). Эти препараты быстрее и результативнее справляются с воспалительным процессом в кишечнике. При тяжелом течении ЯК глюкокортикоиды вводят внутривенно. Из-за серьезных побочных эффектов (отеки, повышение артериального давления, остеопороз, увеличение уровня глюкозы крови и др.) они должны приниматься по определенной схеме (с постепенным снижением суточной дозы препарата до минимальной или вплоть до полной отмены) под строгим руководством и контролем лечащего врача. У некоторых пациентов отмечаются явления стероидорефрактерности (отсутствие ответа на лечение глюкокортикоидами) или стероидозависимости (возобновление клинических симптомов обострения ЯК при попытке снижения дозы или вскоре после отмены гормонов). Следует заметить, что в период ремиссии гормональные препараты не являются средством профилактики новых обострений ЯК, поэтому одной из целей должно быть удержание ремиссии без глюкокортикоидов.

При развитии стероидозависимости или стероидорефрактерности, тяжелом или часто рецидивирующем течении заболевания показано назначение иммуносупрессантов (циклоспорин, такролимус, метотрексат, азатиоприн, 6-меркаптопурин). Препараты данной группы подавляют активность иммунной системы, тем самым блокируя воспаление. Наряду с этим, влияя на иммунитет, снижают сопротивляемость организма человека к различным инфекциям, оказывают токсичное воздействие на костный мозг.

Циклоспорин, такролимус являются быстродействующими препаратами (результат очевиден через 1-2 недели). Их своевременное применение у 40-50 % больных с тяжелым ЯК позволяет избежать хирургического лечения (удаления толстой кишки). Препараты вводятся внутривенно или назначаются в виде таблеток. Однако их использование ограничивают высокая стоимость и значимые побочные эффекты (судороги, повреждение почек и печени, повышение артериального давления, желудочно-кишечные расстройства, головная боль др.).

Метотрексат является лекарственным средством для внутримышечного или подкожного введения. Его действие разворачивается через 8 – 10 недель. При применении метотрексата также приходится считаться с его высокой токсичностью. Препарат запрещен к применению у беременных женщин, так как вызывает пороки развития и гибель плода. Эффективность применения у больных ЯК уточняется.

Азатиоприн, 6-меркаптопурин являются препаратами с медленным действием. Эффект от их приема развивается не ранее, чем через 2-3 месяца. Препараты способны не только вызывать, но и удерживать ремиссию при длительном применении. Кроме этого, назначение азатиоприна или 6-меркаптопурина позволяет постепенно отказаться от приема гормональных препаратов. Они обладают меньшим по сравнению с другими иммуносупрессантами количеством побочных эффектов, хорошо сочетаются с препаратами 5-АСК и глюкокортикоидами. Однако, в связи с тем, что у некоторых пациентов тиопурины оказывают токсическое воздействие на костный мозг, больным обязательно следует периодически выполнять клинический анализ крови для мониторинга этого побочного эффекта и проведения своевременных лечебных мероприятий.

В конце XX века революцией в лечении больных воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, ЯК) оказалось применение принципиально новых лекарственных средств - биологических (антицитокиновых) препаратов. Биологические препараты – это белки, которые избирательно блокируют работу определенных цитокинов – ключевых участников воспалительного процесса. Такое селективное действие способствует более быстрому наступлению положительного эффекта и вызывает меньшее по сравнению с другими противовоспалительными препаратами число побочных эффектов. В настоящее время во всем мире идет активная работа по созданию и усовершенствованию новых и уже существующих биологических препаратов (адалимумаб, цертолизумаб и др.), проводятся их широкомасштабные клинические испытания.

При ЯК инфликсимаб (Ремикейд) назначается:

пациентам, у которых неэффективна традиционная терапия (гормоны, иммуносупрессанты)
пациентам, зависимым от гормональных препаратов (отмена преднизолона невозможна без возобновления обострения ЯК)
пациентам с умеренным и тяжелым течением заболевания, которое сопровождается поражением других органов (внекишечные проявления ЯК)
пациентам, которые в противном случае нуждались бы в хирургическом лечении
пациентам, у которых успешное лечение инфликсимабом вызвало ремиссию (для ее поддержания).

Инфликсимаб вводят в виде внутривенной инфузии в процедурном кабинете или в центре антицитокиновой терапии. Побочные эффекты наблюдаются редко и включают повышение температуры тела, боль в суставах или мышцах, тошноту.

Инфликсимаб по скорости купирования симптомов опережает преднизолон. Так, у некоторых пациентов уже в течение первых 24 часов после введения препарата наступает улучшение самочувствия. Уменьшаются боль в животе, понос, кровотечение из заднего прохода. Происходит восстановление физической активности, повышается аппетит. Для некоторых пациентов впервые становится возможной отмена гормонов, у других – спасение толстой кишки от хирургического удаления. Благодаря положительному влиянию инфликсимаба на течение тяжелых форм ЯК, уменьшается риск развития осложнений и летальных случаев.

Данный лекарственный препарат показан не только для достижения ремиссии ЯК, но и может вводиться в виде внутривенных инфузий в течение длительного промежутка времени в качестве поддерживающей терапии.

Инфликсимаб (Ремикейд) в настоящее время является одним из наиболее изученных лекарственных препаратов с оптимальным профилем соотношения польза/риск. Инфликсимаб (Ремикейд) даже разрешен к применению у детей от 6 лет.

Пациент, получающий терапию инфликсимабом, как и любым другим новым средством, должен постоянно наблюдаться своим лечащим врачом или специалистом в области антицитокиновой терапии.

Перед проведением первой инфузии инфликсимаба (Ремикейда) пациентам проводятся следующие исследования:

рентгенография грудной клетки
кожная проба Манту
анализ крови.

Рентгенография грудной клетки и кожная проба Манту делаются для исключения скрытого туберкулеза. Анализ крови необходим для оценки общего состояния пациента и исключения заболевания печени. Если есть подозрение на активную тяжелую инфекцию (например, сепсис) могут потребоваться другие исследования.

Инфликсимаб (Ремикейд) вводят непосредственно в вену, капельно, в виде внутривенной инфузии, медленно. Процедура занимает приблизительно 2 часа и требует постоянного контроля со стороны медицинского персонала.

Стандартная рекомендованная доза однократного применения инфликсимаба у больных ЯК составляет 5 мг на 1 кг массы тела.

Пример расчета однократной дозы инфликсимаба, необходимой для проведения одной инфузии. При весе пациента 60 кг однократная доза инфликсимаба составляет: 5 мг х 60 кг = 300 мг (3 флакона Ремикейда по 100 мг).

Инфликсимаб (Ремикейд) помимо терапевтической эффективности предоставляет пациентам щадящий режим терапии. В первые 1,5 месяца на начальном, так называемом индукционном этапе терапии, препарат вводят внутривенно всего 3 раза с постепенно увеличивающимся интервалом между последующими инъекциями, проводимыми под наблюдением врача. По окончании индукционного периода врач оценивает эффективность лечения у данного пациента и, в случае наличия положительного эффекта, рекомендует продолжить терапию инфликсимабом (Ремикейдом) обычно по схеме 1 раз в 2 месяца (или каждые 8 недель). Возможна коррекция дозы и режима введения препарата в зависимости от индивидуального течения заболевания у определенного пациента. Инфликсимаб рекомендуют использовать на протяжении года, а при необходимости и более длительно.

Будущее в лечении воспалительных заболеваний кишечника (ЯК и болезни Крона) представляется весьма обнадеживающим. То, что инфликсимаб (Ремикейд) включен в схему государственной помощи пациентам с ЯК и болезнью Крона, означает, что большее число пациентов может получить доступ к самому современному лечению.

При неэффективности консервативной (медикаментозной) терапии решается вопрос о необходимости хирургического вмешательства.

Клизмой принято называть специальный медицинский процесс на протяжении, которого производят, в лечебных целях, ввод в организм человека через задний его проход в прямую кишку воды или жидкого лекарственного вещества. Для этой процедуры используют стандартный набор наконечников. В случаях, когда существует необходимость наполнить водой или жидкой лекарственной суспензией прямую кишку, то применяют специальные трубки на конце с наконечниками для проведения глубоких клизм. О том, как в домашних условиях делать клизму, можно узнать дальше.

Характеристика и классификация

Кружка Эсмарха для очищения кишечника

Характеризуются клизмы по целому набору особенностей, в который входит их назначение, состав, объем, температура и количество вводимого раствора. На основе таких характеристик существует определенная классификация таковой медицинской процедуры, которая выглядит следующим образом:

Типы клизм по назначению. Сюда входят: очистительные (для очистки организма от токсичных веществ); лечебные (в организм вводят лекарственную жидкость на определенное время); питательные (в организм вводят питательные вещества для его поддержки жизнеспособности); эротические (медицинская процедура, направленная на получение сексуального удовлетворения); психотропные (вызывающие алкогольное или наркотическое опьянение от ввода в организм алкогольных или наркотических веществ); ритуальные (используется в различных культовых сектах, как обряд очищения).
Типы клизм по объему вводимого вещества. Они делятся на: микроклизмы (объем лекарственного вещества составляет 10 – 100 мл); очистительные клизмы (объем вводимого вещества составляет примерно 1.5 – 2л для очистки от токсических веществ); сифонные клизмы (объем вещества одной процедуры составляет 15 – 20 л, который вливают порциями по 1 – 2 л).
Типы клизм по составу вещества. Они бывают:

Простые
Мыльные
Глицериновые
Лекарственные
Гипертонического состава
Масляного состава
Кислородного наполнения
С добавками пищевых кислот (лимонной кислоты).

Типы клизм по температурному показателю подразделяются на:

Холодные клизмы (температура вводимого вещества должна быть ниже комнатной)
Горячие клизмы (температура вводимой жидкости должна составлять 40 — 45°С)
Прохладные клизмы (температура вещества должна быть на уровне комнатной)
Теплые (температура вводимой жидкости должна быть немного выше нормальной температуры человека и не превышать 40°С).

Стоит отметить, что из рассмотренных типов клизм одни часто применяются на практике и входят в лечебный процесс, как одна из основных процедур, а другие стали уже историей и практически нигде не используются. Только лишь описываются в медицинских учебниках и энциклопедиях. Примером подобной исторической клизмы может стать табачный или питательный ее тип.

Особенности проведения лечебных процедур с помощью клизмы в домашних условиях

Постановка клизмы — малоприятная процедура

Принято считать, что ставить клизму должен уметь каждый человек. Особенно эта процедура должна касаться тех, кто активно занимается оздоровительным голоданием. Но как показывают цифры статистики, многие люди очень далеки от умения выполнять подобные процедурные действия. Они имеют смутное представление даже о том, какую пользу для их него организма может принести клизма, хотя бы в целях очистки от накопившихся в нем токсических веществ. Для достижения этой цели нужно всего иметь три качества – желание, силу воли и опыт. Сам опыт состоит из специальных знаний и навыков, приобретенных в ходе выполнения таковых несложных, оздоровительных профилактик для организма.

Для тех, кто заинтересовался вопросом, как в домашних условиях делать клизму, стоит отметить, что эта процедура очень полезна в комплексе с оздоровительным голоданием. Для этого ее необходимо проводить на следующих этапах:

1-й этап – подготовительный. Клизму нужно применять для очистки толстого кишечника от токсичных накоплений.
2-й этап – заключительный. Клизму нужно использовать для поддержания пищеварительного процесса до тех пор, пока он не начнет функционировать надлежащим образом.

Во время прохождения оздоровительного голодания клизмы значительно облегчают этот процесс, особенно в его первые дни. Поэтому ее нужно делать в самом начале этой полезной профилактики на протяжении 7 – 10 дней с частотой не более 1 раз в 2 дня.

Основные приемы поставки клизм

Обычная стандартной формы клизма состоит из емкости объемом 1 -2 л, шланги, наконечника и зажима. По сути, такое устройство можно очень просто сделать самостоятельно из подручных средств. Но, не смотря на простоту такого устройства, его все же стоит купить в аптеке в заводском исполнении, чтобы избежать непредвиденных случайностей. Перед началом проведения процедуры очистки при помощи клизмы в первую очередь нужно подумать о воде, которой наполняется ее емкость. Например, при ее применении перед началом очистки организма с помощью голода, в воду можно добавлять различные дополнительные вещества, такие как марганцовка, сода, травы. А уже в ходе самого голодания прекрасным будет применение воды и слабого раствора марганцовки (вода должна быть немного розового оттенка). Такой раствор не вызовет раздражения очищаемого кишечника и очень отлично выводится с организма, без всяческих последствий.

Очень важно помнить, что проведения процедур при помощи клизмы должны выполняться всегда кипяченной и нехолодной водой (температура тела человека). Самое же количество вводимого в организм вещества не должно превышать 2 л за одно профилактическое действие. Такого объема вполне достаточно для полного и основательного очищения кишечника. В самом процессе поставки клизмы ничего сложного нет. Для того чтобы она выполнялась правильным образом нужно следовать следующим правилам:

1-е правило – емкость с веществом должна находиться выше туловища.
2-е правило – наконечник должен быть обязательно смазан, каким либо видом растительного масла.
3-е правило — наконечник должен вводиться в прямую кишку на 5 – 7 см.
4-е правило – перед пуском вещества из емкости должна быть принято колено – локтевое положение тела, после чего можно отпустить зажим.
5-е правило – процедуру необходимо проделывать в спокойной обстановке.
6-е правило – после ввода всей жидкости в организм нужно вытащить насадку и стараться удерживать жидкость внутри кишечника на протяжении 5 10 минут.

Точное выполнение пунктов рассмотренных правил и подготовительных действий с учетом всех необходимых особенностей дают исчерпывающий ответ на вопрос, как в домашних условиях делать клизму.

Особенности и правила применения очищающей клизмы

Разные наконечники для очистительной клизмы

Среди обширной классификации клизм, наиболее применяемой в домашних условиях, является очищающая клизма. Она используется как основное и дополнительное лечебное средство при следующих заболеваниях и нарушениях функционирования организма человека:

При возникновении инфекционных симптомов заболевания, а также при интоксикации организма, вызванного отравлением от употребления некачественных продуктов или воздействием вредных микробов. Клизма при таких нарушениях организма ставится каждый день.
При появлении удушающих приступов бронхиальной астмы. Клизма ставиться 3 раза в день до полного прекращения указанного проявления этого заболевания.
При возникновении очень высокой температуры. Клизма применяется 3 раза в день до полной нормализации температурных показателей.
При появлении непроходимости кала или его плохой проходимости, которую принято называть запором. Клизма применяется один раз, когда возникает подобное нарушение работоспособности организма.
При отравлениях организма испорченными продуктами питания. Необходимо сразу поставить 2 -3 большие клизмы.

Чтобы очищающая клизма была эффективной крайне важно правильно подойти к приготовлению жидкости, которая будет вводиться в организм. Для этого необходимо взять кипяченую воду, и добавить в нее лимонную или яблочную кислоту (с пропорцией 1 ст. ложка кислоты на 1 л воды). Стоит помнить, что темперный показатель воды должен быть не ниже комнатной температуры, так как очень холодное ее состояние может вызвать сильное раздражение стенок кишечника. Также нельзя применять сильно подогретую воду, которая может вызвать негативные последствия при применении клизмы или по окончанию этого процесса.

Необходимые инструменты для очистительной клизмы

Стоит помнить, что температура жидкости, используемая для клизмы, имеет разные критерии, которые зависят от самого заболевания. Например, при атоническом запоре необходимо ставить прохладный тип клизмы, температура жидкости которой должна быть чуть ниже комнатной температуры, примерно 18 — 20°С. А вот при возникновении проявлений спастического запора температура жидкости должна уже иметь температуру 38 — 40° С. Так что нужно очень много внимательности уделять этому вопросу.

Особенно это касается женщин, так как женские органы очень часто подвергаются опасности воспаления, и сильно холодные клизмы могут вызвать очень опасные воспалительные заболевания. Бывают такие случаи, что вливаемая жидкость не может пройти и заполнить прямую кишку. Причин подобному нарушению может быть несколько. Сюда входят:

Непроходимость воды из-за большой плотности кала, находящегося в прямой кишке. Чтобы добиться положительного результата в такой ситуации нужно наконечник клизмы установить глубже, а емкость с жидкостью поднять выше. Или же поступать наоборот, наконечник немного вывести и впускать небольшими порциями воду, создавая, таким образом, некоторое давление, что в свою очередь дробит каловые массы.
Наконечник не может пройти через второй анальный сфинктер, который сжался и не пропускает жидкость. Причиной такого нарушения может быть напряженность и страх. Просто необходимо расслабиться и ничего не боятся, и нужно внушить себе, что клизма является неболезненной процедурой, после которой появляются в организме приятные ощущения. Нужно добавить ко всему этому, что анальный сфинктер не может открыться при вводе вовнутрь прямой кишки наконечника клизмы по причине сильной его упругости, которая может быть у людей, имеющих сильное натренированное тело. В таком случае необходимо применить удлиненный наконечник, который вводится на глубину не более 15 см.

Способы достижения более эффективного воздействия вводимой через клизму очищающей жидкости

В ответ на вопрос, как в домашних условиях делать клизму, кроме правильного ее использования, должны входить способы, помогающие тканям стенок кишечника лучше усваивать очищающее средство, которым его заполняют. К таковым способам относят:

Первый способ – это после вливания жидкости нужно проводить расслабляющее втягивание живота.
Второй способ заключается в выполнении физического упражнения, при котором нужно после наполнения кишечника очищающей жидкостью лечь на спину возле стены, поднять ноги и ягодицы вверх и зафиксировать такое положение руками, подперев поясницу. Потом ноги при такой физкультурной стойке пятками нужно опереть в стену, а живот максимально расслабить. Добиться максимального расслабления живота можно путем его легкого поглаживания от нижней его части до начала грудной клетки. В таком ослабленном состоянии кишечник наиболее усваивает наполненное очищающее средство. Чтобы добиться наибольшего лечебного эффекта, необходимо в таком положении находиться не меньше 10 минут.
Третий способ является закрепляющим. После стойки с поднятыми ногами следует лечь на правый бок, чтобы дать возможность жидкости добраться до самых труднодоступных мест кишечника, в которых откладывается огромное количество токсических веществ. Для людей страдающих гипертонией, стойку с поднятыми ногами, можно полностью сменить на положение на правом боку.

После таких профилактических манипуляций с организмом освобождение кишечника должно происходить в несколько этапов. Не стоит этого пугаться. Это нормальное явление. Но при этом не стоит слишком долго задерживать процесс опорожнения, так как жидкость в кишечнике начнет впитываться в его ткани, а это значит, что токсические вещества пойдут назад в организм.

Возможные сложности при применении клизмы

Клизма для похудения

Следует сказать о негативных моментах, которые могут возникать при использовании в качестве основного или дополнительного лечебного такового средства, как клизма. К ним относятся:

Плохое продвижение лечебного жидкого средства в внутри кишечника. При возникновении такой ситуации процедуру нужно на некоторое время прекратить, чтобы подождать более благоприятного момента. Такой негативный момент может возникать у тех людей, которые делают клизму в первый раз, а также он может появиться при излишнем газообразовании и запоре.
Возможные болевые ощущения после начала наполнения кишечника лечебной жидкостью. Основными причинами такого момента может быть слишком холодный раствор или же наличие на пути его следования препятствий, которые мешают ему равномерно распределяться по всему кишечнику. Для того чтобы избежать подобного негативного момента нужно проконтролировать перед началом процедуры температуру жидкости, следить за скоростью проведения наполнения, опорожнить кишечник перед тем, как ставить клизму.
У некоторых людей после проведения процедуры с клизмой, возникает задержка жидкости внутри кишечника, которая может выйти на наружу на протяжении некоторого времени. Поэтому при появлении подобного симптома нужно не выходить из дома, минимум одного часа, чтобы не попасть в неприятную ситуацию в дороге.

Многие считают, что очень частое применение клизмы очень вредно для организма, и ее необходимо проводить только в крайних случаях. Мнение такового формата не совсем правильное. Учитывая все советы и моменты, которые приведены в статье, а также рекомендации врачей, клизму в разумных пределах можно использовать, как отличное профилактическое средство от множества болезней. Так что не стоит ее бояться и избегать.

Препарат с противовоспалительным действием, применяемый для лечения неспецифического язвенного колита в фазе обострения.

Показания к применению Салофальк суспензия ректальная 2 г/30 мл клизма 7 шт.

— неспецифический язвенный колит в фазе обострения (с вовлечением прямой кишки и левого отдела ободочной кишки).

Фармакологическое свойство

Препарат оказывает местное противовоспалительное действие. Действие препарата обусловлено ингибированием нейтрофильной липооксигеназы и синтеза простагландинов и лейкотриенов. Месалазин замедляет миграцию, дегрануляцию, фагоцитоз нейтрофилов, а также секрецию иммуноглобулинов лимфоцитами. Оказывает антиоксидантное действие (за счет способности связываться со свободными кислородными радикалами и разрушать их). Месалазин может также улавливать радикалы, образующиеся из реактивных соединений кислорода. Результаты, полученные в исследованиях in vitro указывают на возможную роль ингибирования липооксигеназы. Показано также влияние на содержание простагландинов в слизистой оболочке кишечника. При пероральном приеме месалазин оказывает преимущественно местный эффект в слизистой оболочке кишечника и подслизистом слое, действуя со стороны просвета кишечника. Поэтому важно, что месалазин доступен области воспаления. Соотношение системной биодоступности и концентрации месалазина в плазме не является значимым в плане терапевтической эффективности, а служит, скорее, фактором, влияющим на безопасность. Обеспечению высвобождения действующего вещества в нужном месте помогает то, что гранулы Салофалька отличаются устойчивостью по отношению к желудочному соку и характеризуются рН-зависимым (благодаря покрытию в виде Эудраджит L) и замедленным (благодаря матриксной структуре гранул) высвобождением месалазина.

Противопоказания

— выраженные нарушения функций печени; — выраженные нарушения функций почек; — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения; — геморрагический диатез (со склонностью к кровотечениям); — детский возраст до 2 лет; — повышенная чувствительность к салициловой кислоте и ее производным. С осторожностью следует назначать Салофальк больным с нарушением выделительной функции почек, нарушением функции дыхания (особенно пациентам с бронхиальной астмой), при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, больным с повышенной чувствительностью к сульфасалазину.

Применение

Содержимое одного флакона вводят ректально 1 раз/сут перед сном (предварительно рекомендуется очистить кишечник). Суточная доза составляет 30-50 мг/кг массы тела. Максимальная суточная доза составляет 3 г. Для профилактики рецидивов рекомендуется пероральный прием Салофалька в форме таблеток в дозе 15-30 мг/кг массы тела/сут. Суточная доза должна быть разделена на 2 приема.

Побочные действия

о стороны пищеварительной системы: диарея, тошнота, боли в животе, метеоризм, потеря аппетита, рвота, повышение уровня печеночных ферментов в крови, гепатит. Со стороны ЦНС: головная боль, депрессия, головокружение, нарушения сна, недомогание, парестезии, судороги, тремор, шум в ушах. Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко - тахикардия, артериальная гипертензия или гипотензия, боли за грудиной, одышка. Со стороны костно-мышечной системы: редко - миалгии, артралгии. Со стороны системы кроветворения: в отдельных случаях - анемия, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Со стороны свертывающей системы крови: в отдельных случаях - гипопротромбинемия. Со стороны мочевыделительной системы: в отдельных случаях - протеинурия, гематурия, кристаллурия, олигурия, анурия. Прочие: в отдельных случаях - уменьшение продукции слезной жидкости, алопеция. Реакции, связанные с повышенной чувствительностью: кожная сыпь, зуд, эритема, лихорадка, бронхоспазм, перикардит, миокардит, острый панкреатит, интерстициальный нефрит, нефротический синдром. Наблюдались отдельные случаи аллергического альвеолита и панколита. При определенных условиях месалазин и препараты, имеющие аналогичную химическую структуру, могут привести к развитию синдрома, сходного с синдромом системной красной волчанки. С учетом химической структуры действующего компонента нельзя исключить возможности повышения уровня метгемоглобина. При возникновении острых признаков непереносимости лечение необходимо немедленно прекратить.

Передозировка

Случаев передозировки не выявлено. В случае передозировки проводят симптоматическое лечение.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

При одновременном применении Салофальк вызывает усиление действия антикоагулянтов. При одновременном применении Салофальк усиливает гипогликемическое действие производных сульфонилмочевины. При одновременном применении Салофальк повышает токсичность метотрексата. При одновременном применении Салофальк усиливает повреждающее действие ГКС на слизистую оболочку желудка. При одновременном применении Салофальк уменьшает туберкулостатическое действие рифампицина. При одновременном применении Салофальк уменьшает урикозурическое действие пробенецида и сульфинпиразона. При одновременном применении Салофальк уменьшает диуретический эффект спиронолактона и фуросемида.

Условия хранения

Хранить в защищенном от света, недоступном для детей месте при температуре не выше 25°С.

Е.А. Белоусова, Н.В. Никитина, О.М. Цодикова

Серьезной проблемой лечения обострений язвенного колита с помощью аминосалицилатов является терапия его дистальных форм, включая проктит. Это обусловлено тем, что при применении традиционных препаратов месалазина высвобождение активного вещества происходит в более проксимальных отделах толстой кишки. В статье рассматриваются возможности применения новой мультиматриксной формы месалазина (Мезавант) с медленным высвобождением действующего вещества, обеспечивающей более равномерное распределение действующего вещества при однократном суточном приеме. Это способствует повышению эффективности лечения обострений язвенного колита, в первую очередь его дистальных форм, и снижению риска рецидивов.

Язвенный колит (ЯК) – хроническое заболевание толстой кишки, проявляющееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки на разном протяжении. Характерной особенностью ЯК является диффузность воспаления в пределах пораженного участка толстой кишки и обязательное вовлечение в патологический процесс прямой кишки [1–3].

Классификация

Основными характеристиками ЯК, согласно классификации, принято считать форму заболевания (тип течения), протяженность воспаления в толстой кишке, активность воспаления и тяжесть течения.

В соответствии с этими категориями определяют следующие клинические варианты ЯК [1, 4]:

• острая форма – первая атака болезни длительностью до 6 месяцев; может проявляться в двух вариантах: в фульминантной форме, характеризующейся быстрым нарастанием клинических симптомов и тяжелым течением, и в форме с постепенным началом и неярко выраженной клинической картиной;

• рецидивирующая форма с циклическим интермиттирующим течением со сменой обострений и ремиссий;

• непрерывная форма с упорным, как правило, вялотекущим течением, умеренной активностью воспаления в слизистой оболочке и отсутствием эндоскопической ремиссии в течение 6–8 месяцев при условии адекватной терапии.

По протяженности воспалительного процесса в толстой кишке при ЯК в соответствии с Монреальской классификацией выделяют [5]:

• дистальный ограниченный колит – проктит;

• левосторонний колит – включает проктосигмоидит или более обширное диффузное поражение толстой кишки от ануса до селезеночного угла;

• распространенный колит – поражение толстой кишки, протяженное более чем до селезеночного угла, включая тотальный ЯК.

Клиническая картина

В мировой практике тяжесть атаки (обострения) ЯК оценивают с помощью индекса активности этого заболевания. Существует несколько индексов активности ЯК (Рахмилевича, Мэйо, оксфордский индекс, шведский индекс, система оценки тяжести по Truelov и Witts, Монреальская классификация). Среди специалистов нет единого мнения относительно предпочтительности применения какого-то конкретного индекса, т. к. все они недостаточно валидированы. В настоящее время есть тенденция дополнительно использовать уровень С-реактивного белка (СРБ) для оценки активности, что нашло отражение в Европейском консенсусе (ЕССО-консенсусе) по диагностике и лечению ЯК. В этом документе обсуждаются все индексы, причем эксперты делают следующий вывод: в настоящее время для оценки тяжести ЯК необходимо учитывать все параметры заболевания – клинические, лабораторные, инструментальные и гистологические [4]. Экспертный совет Российской группы по изучению воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) предлагает комплекс критериев, включающий легкоопределяемые параметры обострения ЯК, в т. ч. уровень СРБ. Этот комплекс шире обычно используемого при оценке индексов активности, поэтому более информативен. Набор оцениваемых параметров заболевания в большей степени, чем любые индексы (раздел 2.2.2.), соответствует экспертной оценке ЕССО-консенсуса, учитывает и клинические, и лабораторные проявления заболевания. Эта система оценки представляет собой расширенную модификацию критериев тяжести ЯК, предложенных Truelov и Witts [6]. В соответствии с выраженностью клинико-лабораторных симптомов выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение ЯК (см. таблицу).

Клиническая картина ЯК включает несколько групп симптомов [1]:

• кишечные (кровь в стуле, диарея, тенезмы);

• системные внекишечные аутоиммунные проявления (артропатии, поражения кожи, афтозный стоматит, поражения глаз, первичный склерозирующий холангит и др.);

• синдром эндотоксемии (общая интоксикация, фебрильная лихорадка, тахикардия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы до незрелых форм, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение уровня острофазных белков – СРБ, серомукоида, фибриногена);

• метаболические расстройства (потеря массы тела, обезвоживание, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокалиемия и другие электролитные нарушения).

Лечение

Базисные средства лечения ЯК включают 4 группы медикаментов: препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), глюкокортикостероиды (ГКС), иммуносупрессоры и ингибиторы фактора некроза опухоли α. Первые две группы считаются препаратами первой линии [1–3]. В настоящей статье рассматриваются только вопросы, связанные с лечением ЯК аминосалицилатами.

Препараты 5-АСК (сульфасалазин и месалазин) используются в лечении легких и среднетяжелых форм ЯК для индукции ремиссии и как поддерживающая противорецидивная терапия в стадии ремиссии [1–3]. Основной механизм действия 5-АСК состоит в ингибировании циклооксигеназного и липооксигеназного путей метаболизма арахидоновой кислоты, подавлении синтеза активных медиаторов воспаления, главным образом лейкотриенов, и особенно лейкотриена В4 [7]. Кроме того, 5-АСК подавляет синтез провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1, -2 и фактора некроза опухоли α, продукцию антител В-лимфоцитами и нейтрализует свободные кислородные радикалы [8]. Показано также, что 5-АСК способна подавлять транскрипционный ядерный фактор NF-κB и активность стимулирующих его субстанций [9].

Первым препаратом группы аминосалицилатов был сульфасалазин, синтезированный в 1946 г. Он представляет собой 5-АСК, соединенную азотистой связью с сульфаниламидом (сульфапиридином). Последний является инертной частью молекулы, препятствует всасыванию препарата в тощей кишке и фактически служит переносчиком 5-АСК в толстую кишку. Связь между 5-АСК и сульфапиридином расщепляется в подвздошной и толстой кишке под влиянием бактериальных ферментов (азоредуктаз), и освободившаяся 5-АСК оказывает свое противовоспалительное действие, блокируя синтез медиаторов в слизистой оболочке толстой кишки. Лишь 20–30 %-ная свободная 5-АСК всасывается из толстой кишки, поэтому ее системное действие весьма незначительно. Основная часть препарата остается в просвете кишки и кишечном эпителии в частично ацетилированной форме. Таким образом, высвободившаяся из сульфасалазина 5-АСК оказывает главным образом местное действие.

Сульфасалазин токсичен и вызывает широкий спектр побочных явлений, включая лейкопению с агранулоцитозом, токсико-аллергические кожные поражения, нарушение функции почек, панкреатит, бесплодие у мужчин и др. Эти реакции встречаются среди 15–20 % больных. Развитие побочных эффектов связано с сульфаниламидной частью препарата, поскольку сульфапиридин почти полностью всасывается из толстой кишки и метаболизируется в печени. Проблема токсичности, как известно, была решена созданием препаратов 5-АСК без сульфапиридина в молекуле (месалазин, олсалазин, балсалазид), не уступающих сульфасалазину по эффективности, но лишенных его побочных эффектов.

До сих пор наибольшее распространение как за рубежом, так и в России имели таблетированные препараты месалазина (Салофальк, Пентаса, Азакол, Мезакол), сходные по механизму действия и эффективности, но различающиеся характером энтеросолюбильного покрытия (L- или S-эудрагитное, акриловое или этилцеллюлозное), соответственно, местом и скоростью высвобождения 5-АСК в кишечнике [1, 10]. Существует четкая корреляция между внутрипросветной концентрацией 5-АСК и клинической эффективностью препарата, поэтому локализация поражения обязательно должна учитываться при назначении аминосалицилата. Растворение L-эудрагитного энтеросолюбильного (Салофальк) и S-эудрагитного покрытия (Азакол) зависит от рН в просвете кишки, и оно разрушается при его определенных значениях в терминальном отделе подвздошной кишки и проксимальных отделах толстой кишки, где и достигается максимальная лечебная концентрация 5-АСК. От этих форм месалазина отличается Пентаса, имеющая микрогранулированную структуру и этилцеллюлозное покрытие. Растворение этилцеллюлозной оболочки не зависит от уровня рН в кишечнике и начинается с двенадцатиперстной кишки, обеспечивая медленное, постепенное и равномерное освобождение 5-АСК на всем протяжении тонкой кишки и в проксимальных отделах толстой кишки. Все указанные препараты с успехом используются для лечения распространенного легкого и среднетяжелого ЯК, создавая в просвете кишки эффективную концентрацию 5-АСК. Однако таблетированные препараты, к сожалению, малоэффективны при лечении левостороннего, тем более дистального, ЯК (проктита), поскольку концентрация активного вещества в толстой кишке снижается в каудальном направлении, в результате чего в нисходящую и сигмовидную кишку попадает минимальная часть 5-АСК, а в прямой кишке ее практически нет. Для лечения ЯК с поражением прямой кишки и левостороннего колита существуют лекарственные формы месалазина в виде клизм, пен и свечей. Часто для повышения эффективности терапии используют комбинацию перорального приема месалазина и его ректального введения. Такое лечение достаточно дорого и технически неудобно для пациентов, что снижает приверженность лечению и терапевтический эффект, повышая риск рецидива.

Ниже приведены традиционные схемы лечения дистального и распространенного ЯК легкого и среднетяжелого течений. Эти схемы разработаны Российской группой по изучению ВЗК на основе Европейского консенсуса [11].

Лечение проктита легкого и среднетяжелого течения

1-я линия терапии:

• суппозитории с месалазином 1–2 г/сут. Начало терапевтического ответа в течение 2 недель. Длительность индукционного курса – 6–8 недель.

В отсутствие эффекта: 2-я линия терапии:

• комбинация месалазина в суппозиториях 1 г и месалазина в таблетках 2–3 г или

• комбинация месалазина в суппозиториях 1 г и ректальных форм ГКС (суппозитории с преднизолоном 5–10 мг 1–2 раза в сутки).

При достижении клинико-эндоскопической ремиссии поддерживающая терапия:

• месалазин местно (суппозитории) 1–2 г 3 раза в неделю в виде монотерапии или в комбинации с таблетками месалазина 1,5–2,0 г – не менее 2 лет.

Лечение левостороннего и тотального ЯК легкого течения

• 1-я атака или рецидив: месалазин в таблетках внутрь 3 г/сут (или сульфасалазин 4 г/сут) в комбинации с месалазином в клизмах 2–4 г/сут (в зависимости от эндоскопической активности). Начало терапевтического ответа – до 2 недель. Длительность индукционного курса – 6–8 недель.

В отсутствие эффекта добавить ректальные формы ГКС (микроклизмы с суспензией гидрокортизона 125–250 мг/сут).

При достижении клинико-эндоскопической ремиссии поддерживающая терапия:

• месалазин в таблетках 1,5 г/сут внутрь + месалазин в клизмах 2 г 2 раза в неделю;

• допустимо назначение сульфасалазина 3 г вместо месалазина.

Лечение левостороннего и тотального ЯК средней тяжести

Первая атака или рецидив: месалазин в таблетках 4–5 г/сут в комбинации с месалазином в клизмах 2–4 г/сут (в зависимости от эндоскопической активности).

При достижении ремиссии поддерживающая терапия:

• месалазин в таблетках 1,5 г/сут внутрь + месалазин в клизмах 2 г 2 раза в неделю;

• допустимо назначение сульфасалазина 3 г/сут вместо месалазина.

Новые лекарственные формы месалазина

В настоящее время появились новые формы месалазина с медленным высвобождением активного вещества: месалазин в микрогранулах и ММХ-месалазин (месалазин с мультиматричной системой доставки – Мезавант).

Мезавант принципиально отличается от старых таблетированных форм месалазина по двум параметрам:

1. При приеме внутрь равномерное высвобождение препарата происходит по всей длине толстой кишки, включая прямую. Достаточная концентрация 5-АСК в дистальных отделах кишки при пероральном приеме могла бы позволить отказаться от использования клизм или суппозиториев с месалазином, что в свою очередь может значительно повысить приверженность лечению. С. Prantera и соавт. показали, что пероральный прием ММХ так же эффективен с точки зрения достижения ремиссии ЯК, как клизмы с 5-АСК [13].

В контролируемых клинических исследованиях Мезаванта продемонстрирована одинаковая эффективность суточной дозы при одно- или двукратном приеме [14]. Возможность выбора пациентом однократного приема также может значительно повысить комплаентность. Показано, что при однократном суточном назначении более 90 % больных ЯК регулярно принимали Мезавант для поддержания ремиссии в течение 12 месяцев [15]. В сравнительном ретроспективном исследовании приверженность к лечению Мезавантом в течение полугода оказалась достоверно выше, чем при применении других препаратов 5-АСК [12].

Таблетка препарата Мезавант имеет ядро, содержащее месалазин в многокомпонентной матрице. Ядро окружено оболочкой из сополимеров метакриловой кислоты типов А и В. Оболочка разработана таким образом, чтобы выделение месалазина начиналось не ранее, чем при достижении рН 7 (илеоцекальный отдел), поэтому Мезавант быстро и без потерь проходит в неизменном виде верхние отделы желудочно-кишечного тракта. Мультиматричная система состоит из гидрофильного и липофильного компонента. Гидрофильная матрица, связываясь с жидким содержимым кишки, способствует формированию гелевой массы и медленной диффузии месалазина в просвет кишки. Липофильная матрица позволяет создать защитную гидрофобную среду, способствующую равномерному распределению препарата на протяжении толстой кишки и адгезии частиц месалазина на ее стенке. При гамма-сцинтиграфии следы радиоактивной метки выявлены на всем протяжении толстой кишки, включая прямую [16].

Для оценки эффективности и переносимости месалазина ММХ был проведен ряд рандомизированных клинических исследований. Одна из базовых работ по изучению эффективности этого препарата, проведенная в четырех группах сравнения, показала, что однократный суточный прием месалазина ММХ в дозах 2,4 и 4,8 г позволяет достигать клинико-эндоскопической ремиссии в течение 8 недель достоверно большему числу больных ЯК – 40,5 и 41,2 % соответственно – по сравнению с плацебо (22,1 %), в то время как в группе, получавшей Асакол по 2,4 г в виде трехкратного приема, доля пациентов, достигших клинико-эндоскопической ремиссии, составила 32,6 % [17].

Препарат Мезавант предназначен для лечения ЯК любой протяженности. Назначается перорально во время еды. Для индукции ремиссии рекомендуется доза 2,4–4,8 г (2–4 таблетки) 1 раз в день. При приеме максимальной дозы (4,8 г) эффект лечения следует оценивать через 8 недель. Для поддержания ремиссии используется доза 2,4 г 1 раз в день. Препарат не показан детям и подросткам до 18 лет из-за отсутствия данных о безопасности и эффективности.

Поскольку месалазин используется для лечения ЯК уже много лет и на рынке имеется много его препаратов с доказанной эффективностью, возникает вопрос: какой из них предпочесть? По этому поводу есть две точки зрения. Согласно одной из них, различные препараты месалазина и их лекарственные формы не являются взаимозаменяемыми, поскольку имеют различные фармакокинетические свойства и высвобождают действующее вещество в различных отделах кишечника. Следовательно, они должны рекомендоваться в строгом соответствии с профилем высвобождения действующего вещества и обязательным указанием торгового наименования [10].

Вторая точка зрения отражена в ЕССО-консенсусе и выработана экспертами разных стран. В соответствии с этой позицией, основанной на анализе результатов контролируемых исследований, достоверной разницы в эффективности между старыми и новыми пероральными препаратами месалазина при лечении активного распространенного (тотального и левостороннего) ЯК нет. Критерием выбора препарата является не столько его эффективность, сколько уровень и протяженность высвобождения месалазина в толстой кишке, кратность приема в сутки, стоимость, доступность и рекомендации национальных руководств [11].

Литература

1. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезньКрона. М., 2002. С. 6–34, 48–112.

2. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит.ГЕОТАР-МЕД. 2001. 500 c.

3. Румянцев В.Г. Язвенный колит: руководстводля врачей. М, 2009. 424 с.

4. Stange EF, Travis SPL, Vermeire S, et al. European evidence based consensus on the diagnostic and management of Ulcerative colitis: definitions and diagnostic. J Crohns Colitis 2008;2:1–23.

5. Silverberg M, Satsangi J, Ahmad T, et al. Toward an integrated clinical, molecular and serologic classification of Inflammatory Bowel Disease: report of a working party of the 2005 Montreal World Congress of Gstroenterology. Can J Gastroenterol 2005;19(A):5–36.

6. Truelove S, Witts L. Cortisone in ulcerative colitis. Br Med J 1955;2:1041–48.

7. Rachmilewitz D. Prostaglandins, leukotrienes, platelet activating factor and nitric oxide. Inflammatory bowel disease – From Bench to Bedside. International Symposium on IBD, 1996:133–38.

8. Zimmerman M. Cytikines and mechanism of action of glucocorticoids and aminosalicylates in the treatment of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther1996;10(2):93–8.

9. Zeitz M. Role of immunological mechanisms in Inflammatory bowel Disease. Innovative concepts in Inflammatory bowel Disease. International symposium on IBD, 1998:33–8.

10. Ситкин С.И. Возможность повышения терапиии комплаенса у пациентов с воспалительнымизаболеваниями кишечника с помощьюинновационных препаратов пероральногомесалазина // ГастроэнтерологияС.-Петербурга 2011. № 1. С. 1–5.

11. Travis E, Stange M, Lemman M, Oresland T, et al. European evidence based consensus on the management of Ulcerative colitis: current management. J Crohns Colitis 2008;2:24–62.

12. Yen L, Klingman D, Hodgkins P. Improved adherence and persistence with once-daily Lialda® therapy for ulcerative colitis in the United States: retrospective analysis of a multiplan claims database. Annual Meeting of the American College of Gastroenterology, San Antonio, USA; October 2010.

13. Prantera C, Viscido A, Biancone L, et al. A new oral delivery system for 5-ASA: preliminary clinical findings for MMX. Inflamm Bowel Dis 2005;11(5):421–27.

14. Kamm M, Lichtenstein G, Sandborn W, et al. Randomised trial of once- or twice-daily MMX mesalazine for maintenance of remission in ulcerative colitis. Gut 2008;57:893–902.

15. Kane S, Katz S, Jamal M, et al. Strategies in Maintenance for Patients receiving Long-term Therapy (SIMPLE): A Study of MMX mesalazine for the Long-term Maintenance of Quiescent ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2012;18:1026–33.

16. Brunner М, Assandri R, Kletter K, et al. Gastrointestinal transit and 5-ASA release from a new mesalazine extended-release formulation. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:395–402.

17. Kamm M, Sandborn W, Gassull M, et al. Once-Daily, High Concentration MMX Mesalazine in Active Ulcerative Colitis. Gastroenterology 2007;132:66–75.

Читайте также: