Как сделать трахеотомию

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 04.10.2024

Трахеостомия — это хирургическая манипуляция, в ходе которой врач рассекает трахею и создаёт искусственное отверстие для обеспечения дыхания пациента. [5] Трахеостома может быть постоянной или временной.

Трахеостома — что это такое

Трахеостома – это искусственное, созданное хирургическим путем, отверстие, которое обеспечивает возможность дыхания.

В онкологии трахеостома чаще всего накладывается при опухолях гортани и голосовых связок, которые перекрывают дыхательные пути. В результате воздух попадает непосредственно в трахею, минуя полость носа и гортани. [1] Кроме того, операция может понадобиться при развитии острой дыхательной недостаточности, развившейся в результате закупорки дыхательных путей инородными телами или отеком, при травмах и ожогах. Также трахеостома необходима тяжелым пациентам на длительной искусственной вентиляции легких. [3,5] Процедура проводится по жизненным показаниям, и противопоказаний к ее применению нет.

Виды операций по выведению трахеостомы

В зависимости от уровня рассечения трахеи различают следующие виды трахеостомы: [5]

Верхняя — трахея рассекается выше перешейка щитовидной железы.
Средняя — рассечение производится через перешеек.
Нижняя трахеостома — трахея рассекается ниже перешейка щитовидной железы.

По направлению разреза:

Продольная — трахея рассекается в продольном направлении, от кольца к кольцу.
Поперечная — разрез выполняется между кольцами.
П-образная — выполняется разрез в виде перевернутой буквы П, и его верхняя часть фиксируется к нижнему краю раны несколькими швами.

В зависимости от времени существования:

Временная трахеостома — устанавливается на срок не более 3-4 недель, при этом не требуется фиксации трахеи к коже.
Постоянная — при ее наложении производится подшивание слизистой оболочки трахеи к краям кожи, для того чтобы сформированное отверстие было стойким.

Виды трахеостомических трубок

Трахеостомическая трубка имеет вид полой изогнутой канюли. Ее вводят в трахею, и через нее человек дышит либо самостоятельно, либо через аппарат искусственной вентиляции легких.

В зависимости от материала изготовления трубок они бывают металлическими, силиконовыми, пластиковыми или из термопластмассы. В зависимости от конструкционных особенностей выделяют: [1,4]

По наличию манжет и их числу. Пациентам, способным к самостоятельному дыханию и говорению, устанавливают трубки без манжет. Трубки с манжетами используются у пациентов на ИВЛ. Их может быть две, при этом манжеты надуваются по очереди, что снижает риск образования пролежней.
Трубки со сменными канюлями или без них. За трубками со сменными канюлями легче ухаживать, поскольку во время чистки удаляют только сменную часть, а основная конструкция остается на месте.
По наличию фонационных окон — фенестрированные и нефенестрированные. Фенестрации — это отверстия, которые располагаются на верхнем изгибе канюли. Через него воздух поступает на голосовые связки (если они не удалены), благодаря чему пациент может разговаривать. Нефенестрированные канюли применяются при ИВЛ.
По наличию аспирационного канала. Этот канал используется для аспирации (удаление) слизи, которая скапливается в пространстве над манжетой. Ее необходимо удалять, чтобы не произошло аспирации слизи в нижние дыхательные пути, и не развилась пневмония.

Как ухаживать за трахеостомой

Трахеостома требует особого ухода, которому обучают в клинике. Выполнять его можно самостоятельно, как самому пациенту, если он на это способен, так и близким людям. Для этого необходимо освоить следующие навыки: [3,4]

Очищение и замена внутренней канюли. Предотвращает ее закупорку биологическими выделениями.
Удаление содержимого канюли с помощью катетера при скоплении в ней мокроты и секрета. Очищение и уход за отсасывающим катетером.
Уход за кожей вокруг трахеостомы. Позволит предотвратить воспаление и раздражение.
Уход за полостью носа и рта. Позволяет предотвратить нисходящие инфекции дыхательных путей.
Увлажнение вдыхаемого воздуха.

Защита трахеостомы

При наличии трахеостомы необходимо постоянно защищать дыхательные пути:

Нельзя погружаться в воду, в том числе в ванну, водоем или бассейн.
Во время душа следует защищать трахеостому от попадания брызг воды. Необходимо направлять струи воды ниже шеи, а при мытье головы пользоваться защитными приспособлениями.
При выходе на холод необходимо закрывать отверстие канюли чистой тканью, а в жару защитную ткань рекомендуется увлажнять.

Сейчас в специализированных магазинах имеется большой выбор аксессуаров для защиты трахеостомы от воды, пыли и грязи, а также для поддержания нормальной температуры и влажности в трахее:

Накладки на трахеостому для защиты от воды во время принятия душа и других гигиенических процедур.
Шейные и нагрудные фартуки — маскируют наличие трахеостомы и защищают ее от пыли и грязи. С их помощью можно находиться в обществе, не привлекая к себе нежелательное внимание.
Искусственные носы, фильтры и теплообменники — они позволяют очищать вдыхаемый воздух, подогревать и увлажнять его, т. е. эти аксессуары выполняют функцию верхних дыхательных путей.
Специальные аппараты для водной терапии. Они делают возможным дыхание через нос, и при этом надежно защищают пациентов от попадания воды в трахею. Такие приборы создаются индивидуально и позволяют принимать водные процедуры, даже в открытых естественных водоемах.

Такие приспособления существенно улучшают качество жизни стомированных пациентов, уменьшают вероятность развития осложнений и нежелательных явлений. [1]

Особенности речи при трахеостоме

Если у пациента сохранены голосовые связки, то образование речи возможно при применении специальных канюль с отверстиями, которые при разговоре прикрываются пальцем и направляют звук в гортань. Это дешевый вариант. Также можно воспользоваться специальными фонационными или разговорными клапанами, которые устанавливаются на канюлю с помощью переходника и позволяют свободно разговаривать, не рискуя занести инфекцию.

Для пациентов с удаленными связками также разработаны различные приспособления:

Электрогортань. Это прибор прикладывают к горлу, и он преобразует колебания мышц в звуки речи. Обычно используется в послеоперационном периоде, когда другие методы звукообразования недоступны.
Пищеводный голос. Образование звука происходит посредством смыкания стенок пищевода и образования псевдоголосовой щели. Обучение такой технике является трудоемким процессом и проводится оно под контролем логопеда.
Выполнение трахеопищеводного шунтирования и установка голосовых протезов. Между трахеей и пищеводом формируется искусственное отверстие, в которое устанавливается силиконовый клапан, защищающий трахею от попадания в нее пищи. Пациент, закрыв трахеостому, может перенаправлять поток воздуха из легких в голосовой протез и, тем самым, добиваться образования звука.

Обучение речи здесь происходит довольно быстро, первые фразы пациентам удается сказать уже в первые сутки после его установки. [1,2,5]

Показания к наложению трахеостомы

Наложение трахеостомы вызвано жизненной необходимостью — прекращением нормального дыхания через дыхательные пути, что возникает в следующих клинических ситуациях:

Самое частое показание для трахеостомии — необходимость длительной ИВЛ, как правило манипуляция проводится, если требуется отключить самостоятельное дыхание больного не менее чем на трое суток.

С другой стороны, именно рубцовые сужения трахеи травмы при её интубации или длительной ИВЛ — вторые по частоте встречаемости. К выраженному рубцеванию трахеи приводит длительная травма слизистой оболочки с неизбежным при тяжелом состоянии нарушением микроциркуляции крови в этой зоне, изменение местного иммунитета и связанный с ними сбой регенерации тканей.

При злокачественных новообразованиях щитовидной железы, особенно медуллярной и анапластической карциноме, опухолевый конгломерат прорастает в мягкие ткани шеи и постепенно сдавливает трахею, вызывая стридор — шумное дыхание. Трахеостома накладывается при сужении дыхательного пути более чем на две трети и наличии объективных признаков выраженной дыхательной недостаточности.

Виды трахеостомии

Трахеостома — это отверстие в трахее. Операция по наложение трахеостомы называется трахеотомией, то есть рассечением трахеи. Трахеостомия — это формирование постоянного отверстия с установкой специальной дыхательной трубки или без неё — постоянная трахеостома.

При микротрахеостомии трахею не рассекают, а пунктируют и временно устанавливают катетер для отсасывания из дыхательных путей патологического секрета и введения в бронхи лекарств.

по характеру оперативного вмешательства на экстренную — незамедлительно, срочную в течение нескольких часов и плановую или отсроченную;
по длительности применения: временная или несформированная и постоянная или стойкая, которая накладывается пожизненно;
по направлению рассечения трахеи: продольная, поперечная, ;
по месту разреза трахеи: верхняя, то есть над щитовидным хрящом и перешейком щитовидной железы, и, соответственно, средняя и нижняя.

В педиатрической практике типична нижняя трахеостомия более высокого расположения железы. У взрослых чаще проводится верхняя модификация, но это деление очень условно, потому что перешеек щитовидки имеет индивидуальную локализацию и шея может быть, как короткой, так и длинной. Стандартное место для трахеотомии находится между вторым и четвёртым полукольцами трахеи.

Коренастые пациенты с короткой шеей или несколькими жировыми подбородками часто считаются неподходящими для наложения трахеостомы, для специалистов международной клиники Медика24 нет неудобных пациентов, если лечение необходимо больному, оно будет проведено.

Наши врачи вам помогут

Как проходит операция

В зависимости от причины, требующей оперативного пособия, трахеотомия выполняется экстренно, срочно или планово, что сказывается на технике анестезии, но не на этапах вмешательства и его качестве.

При травме, сопровождающейся остановкой дыхания и потерей сознания, возникает угроза клинической смерти через 5–7 минут без воздуха, что требует незамедлительного принятия мер — рассечения трахеи без анестезии.

При срочной и плановой операции предпочтителен общий наркоз.

Стандартное положение больного на операционном столе — лёжа на спине, но иногда при тяжелом рубцовом стенозе с фиксированными дыхательными путями операцию можно выполнить только в вынужденном положении больного — сидя или полусидя. Очень сложно наложить трахеостому коренастому с короткой шеей пациенту, ожирение дополнительно усугубляет процедуру.

Приняты два вида разрезов кожи: поперечный практически над яремной вырезкой и продольный — посередине шеи, последний предпочтителен при экстренном вмешательстве как самый простой и быстрый доступ к трахеальной стенке.

После рассечения кожи в зависимости от вида оперативного вмешательства — верхнем или нижнем, рассекают хрящевые кольца передней стенки, длина разреза около сантиметра по размеру вставляемой канюли. Далее всё зависит от цели, если предполагается пожизненное ношение трахеостомы, например, после удаления гортани или при раке щитовидной железы, то края слизистой оболочки трахеи подшиваются к коже. При временной потребности трахеостому оставляют несформированной, просто вставляют внутрь трубочку, после её удаления края раны самостоятельно срастутся без необходимости сшивания.

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас

Послеоперационный период

Время после операции одно из самых сложных для больного с трахеостомой, обретение свободного дыхания омрачается непривычной клинической ситуацией — наличием дыхательной трубки.

Отделение слизи контакта трахеи с трубкой, поступление в легкие предварительно не согретого носом воздуха вместе с попаданием кровяных сгустков в бронхи опасны аспирационной пневмонией, для профилактики которой регулярно выполняется очистка дыхательных путей и принимаются антибиотики. Из стационара пациента выпишут только при гарантии чистоты бронхиального дерева.

Обильная секреция слизи способствует инфицированию и мешает заживлению, решение проблемы — правильная и регулярная обработка послеоперационной зоны. Несколько раз в день медсестра обрабатывает пластиковую трубку, меняет промокшую повязку и отсасывает слизь, обучая пациента самостоятельному уходу за трахеостомой. Ко дню выписка больной уже полностью овладевает всеми необходимыми навыками.

На скорости восстановления больного сказывается длительность предоперационной дыхательной недостаточности, тяжесть вызвавшей стеноз патологии и подавленное психологическое состояние, но обязательное участие в программе терапии специалиста по реабилитации ускорит процесс заживления и улучшит самочувствие, подготовив к выписке домой.

Мы вам перезвоним

Удаление трахеостомы

Удаление трахеостомы планируется при временном её характере. Как правило, после отключения от аппарата ИВЛ отверстие спадается и самостоятельно закрывается.

При лечебной трахеостоме по поводу воспалительных заболеваний гортани, ожогах или аллергическом отеке удаление пластиковой трубки — деканюляция выполняется только при полном восстановлении проходимости дыхательных путей и отсутствии признаков воспаления.

Удаление пластиковой трубки откладывается при тяжелом состоянии пациента, признаках воспаления раны и слизистой, при стенотическом сужении просвета вследствие опухолевого процесса.

Ведение больных с трахеостомой требует участия многих специалистов, помогающих восстановлению и корректирующих развившиеся во время дыхательной недостаточности нарушения. При кажущейся простоте операции, существенные технические сложности вносит заболевание, приведшее пациента на операционный стол, поэтому в международной клинике Медика24 оперативное вмешательство доверяется только опытному и виртуозному хирургу.

Края отверстия временной трахеостомы, как правило, не подшивают, а края постоянной, врач подшивает к слизистой трахеи для формирования стойкого отверстия.

Показания к различным видам операций

Трахеостома накладывается временно или постоянно в зависимости от показаний, из-за которых докторам пришлось прибегнуть к такой операции. Показания для временной трахеостомы – молниеносная, острая, подострая или хроническая непроходимость верхних дыхательных путей. Время ее возникновения – от нескольких секунд (молниеносная) до нескольких лет (хроническая). Она развивается по множеству причин:

закупорка дыхательных путей инородным телом,
аллергическая реакция в виде отека Квинке,
осложнения инфекционных болезней (дифтерии, подсвязочного ларингита, ангины, кори, т.д.),
травмы, химические ожоги.

Но их всех объединяет один фактор – после своевременного вмешательства врачей, к человеку снова возвращается способность дышать самостоятельно.

Постоянная трахеостома накладывается более чем на месяц или пожизненно. Показания к такой операции:

поддержка дыхания у пациентов во время длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ),
большие рубцы, раковые опухоли,
удаление гортани,
кома с нарушением глоточного рефлекса,
паллиативная поддержка.

Трахеостомическая трубка Portex Blue Line Ultra Suctionaid с манжетой и линией аспирации, серия 100/860/ХХХ

Portex Blue Line Ultra Suctionaid - снижает риск возникновения нозокомиальной пневмонии и риск всасывания VAP над манжетой

Постоянная трахеостома: особенности

Постоянная трахеостома делится на два типа: пожизненная и длительная. Если после лечения болезни, следствием которой стала непроходимость дыхательных путей, пациент снова может дышать сам – то речь идет о длительной. В этом случае трубку извлекают. Чтобы определить, способен ли он к самостоятельному дыханию, врачи используют тест – закрывают отверстие канюли, просят человека дышать ртом. Первый тест длится несколько минут, но постепенно время дыхания ртом возрастает до часов. Если нет удушья – то трахеотомическую трубку извлекают. Также обращают внимание на отсутствие:

нарушения сознания,
быстрого накопления в трахее либо бронхах мокроты, трахеобронхита, пневмонии, опасных для жизни нарушений или угрозы их появления,
быстрого физического утомления после двигательной активности.

Показания к удалению стомы в трахее:

нормальный газообмен в легких,
полное восстановление гортанных, ротоглоточных рефлексов.

Нередко трубка устанавливается пожизненно – например, при полном удалении трахеи после рака горла, неспособности дышать самостоятельно во время комы, т.д.

Канюли и сохранение речи

Постоянная трахеостома также делится на:

канюльные – в отверстие трахеи вставляют трубку, которая не дает ему затянуться; к ней, в случае необходимости, фиксируют приборы для лечения или реабилитации,
бесканюльные – ношение возможно лишь в случае сохранения стойкого отверстия, с достаточным для дыхания просветом.

Чаще используются канюльные стомы. С ними проще начать разговаривать, при условии, что сохранены голосовые связки.

Вопрос сохранения голоса – важный для людей с трахестомой. Их делят на 2 категории:

полностью или частично сохранена проходимость дыхательных путей над стомой,
полная непроходимость (удаление гортани, опухоли, рубцы).

В первом случае можно восстановить собственный голос – от шепота до достаточно громкой речи. Для этого используют фенетрированные трубки с фонационным окном .


Набор для трахеостомы Blue Line Ultra без манжеты, с фенестрированной Канюлей	Набор для трахеостомы Blue Line Ultra с манжетой, с фенестрированной Канюлей	Сменные внутренние канюли Портекс для трахеостомических трубок с фонационным окном

Набор для трахеостомы SUMI KAN без манжеты, с фенестрированными канюлями	Набор для трахеостомы SUMI KAN 48XX10 с манжетой, с фенестрированными канюлями	Набор для трахеостомы SUMI KAN 48XX11 с манжетой, с фенестрированными канюлями

Во втором случае человеку предложат альтернативу: голосовой протез, голосообразующие аппараты, формирование пищеводной речи.

Удаление трахеостомической трубки

Когда временная трахостома уже не нужна, и пациент успешно проходит тест на самостоятельное дыхание, тогда врач принимает решение по удалению трубки. Как это происходит:

Проводится гигиена трахеи и бронхов,
Сдувается манжета, если она есть на трахеостомической трубке,
Извлекается канюля,
Обрабатываются края стомы антисептиком,
Накладывается антисептическая повязка и фиксируется пластырем.


Стерильная самоклеящаяся повязка Космопор Антибактериал	Стерильные салфетки Медикомп	Фиксирующий пластырь Омнификс Эластик

Этот процесс называется деканюляция. После нее отверстие самостоятельно заживает за несколько суток. Если человек дышит сам, то врач старается провести деканюляцию как можно раньше, особенно у ребенка.

Слишком долгое ношение трубки увеличивает риск появления осложнений:

хронический трахеит,
разрастание грануляций,
появления эрозии, кровотечения, стеноза гортани и трахеи,
формирование хронической трахеальной фистулы,
сложности с возвращением к естественному дыханию.

Избежать осложнений и облегчить жизнь с трахеостомой можно. Достаточно регулярно и правильно ухаживать за ней:

ежедневно очищать канюлю от скапливающейся в ней слизи


Всё для аспирации	Сваб-тампоны для чистки Трахеостомических трубок и сменных внутренних канюль	Ершики для чистки Трахеостомических трубок и сменных внутренних канюль

контролировать появление раздражения по краям стомы,
пользоваться искусственным носом для увлажнения и защиты слизистой от пересушивания и пыли,
носить фиксирующую ленту, предотвращающую случайное смещение или выпадение трубки,
подкладывать под манжетку повязку для трахеостомы – предотвращает натирание и мацерацию кожи.

Доказано, внимание и поддержка близких придает сил человеку после операции. Улучшается его моральное состояние, что способствует скорейшему восстановлению и возвращению к нормальной жизни.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Старков Юрий Геннадьевич, Домарев Л.В., Солодинина Е.Н., Шишин К.В., Слепенкова К.В.

Endoscopically-assisted percutaneous paracentetic dilatation tracheostomy: indications and procedure

The paper summarises experience of 35 percutaneous paracentetic dilatation tracheostomies performed at the base of endoscopic department of the Vishnevsky Institute of Surgery during 2007-2010 using Ciglia and Griggs methods. There were 4 cases of complications (11.4 %): small bleedings in two patients, tracheostomy wound abscess, and closed injury (fissure) of the 2nd tracheal cartilages. The authors highlight the advantages of low-invasive endoscopic methods over the traditional tracheostomy.

эндоскопически ассистированная чрескожная пункционная трахеостомия: показания, техника операции

Ю.Г. Старков, Л.В. Домарев, Е.Н. Солодинина, К.В. Шишин, К.В. Слепенкова, Е.А. Шитиков, Б.В. Барский Институт хирургии им. А.В. Вишневского (115093 г. Москва, Большая Серпуховская ул., 27) Ключевые слова: эндоскопическая трахеостомия, пункционная трахеостомия.

Трахеотомия - вскрытие трахеи - является одной из древнейших операций на земле. Первые упоминание о ней относят к I в до н.э. Врач Римской империи Askkpiadis описывает трахеотомию как операцию для спасения от асфиксии.

Операцию по рассечению передней стенки трахеи называют трахеотомией, однако, если после рассечении трахеи осуществляется подшивание слизистой оболочки трахеи к коже или осуществляется канюля-ция ее просвета, такой вид оперативного вмешательства принято называть трахеостомией.

На сегодняшний день показания к проведению трахеотомии можно разделить на три группы:

1. Острые стенозы (обструкции) гортани инородными телами, в результате химических и термических ожогов, дифтерии, ложного крупа, эпиглоттита, пареза голосовых связок;

2. Выраженные нарушения дренажной функции трахеобронхиального дерева вследствие тяжелых черепно-мозговых травм, нарушений мозгового

кровообращения, опухолей головного мозга, нарушения каркасности грудной клетки, комы с угнетением глоточного и кашлевого рефлексов, длительного астматического статуса, массивных пневмоний;

3. Некомпетентность нервно-мышечного аппарата дыхания: бульбарная форма полиомиелита, полиради-кулоневрит, повреждение спинного мозга в шейном отделе, нейроинфекции (столбняк, ботулизм, бешенство), тяжелая форма миастении.

Показания к трахеотомии могут быть абсолютными и относительными. Под абсолютными понимают ситуации, когда необходимо восстановить проходимость дыхательных путей по жизненным показаниям при невозможности обеспечения адекватного газообмена другими методами (интубация трахеи, масочная вентиляция и др.). Таким образом, трахеотомия по абсолютным показаниям выполняется с целью спасения жизни больного [2, 4].

Относительными показаниями к трахеотомии служат явления острой или хронической дыхательной недостаточности при условии, когда трахеотомия может быть заменена другими методами обеспечения адекватного газообмена. При относительных показаниях отказ от операции не может угрожать жизни больного. Также трахеотомию, как и другие вмешательства, можно разделить по времени осуществления на экстренную, срочную и плановую [4, 9].

Для большинства пациентов время перехода с оротрахеальной интубации на трахеостому, т.е. сроки ее наложения, индивидуальны и зависят от основного заболевания, течения патологического процесса и прогноза. С одной стороны, длительная оро- или назотрахеальная интубация может привести к ларингеальному стенозу, с другой - вентиляция через трахеостому способствует поддержанию воспалительного процесса в трахее [9]. С учетом этого различными авторами (Cooper J.D., Grillo H.C., 1969; McGovern F.H. et al., 1971; Dane T.E.B., King E.G., 1975; Stauffer J.L. et al., 1981) проведены исследования, показавшие, что осложнения от трахеостомии встречаются чаще, чем при эндотрахеальной интубации длительностью до 3 недель. Даже после 11 суток эндотрахеальной интубации частота ларингеаль-ного стеноза составляет 12 %. С учетом этого сделан вывод о том, что в течение первых 7 суток предпочтительнее эндотрахеальная интубация, после чего следует решить вопрос о возможности экстубации пациента в ближайшие 11 дней. При сомнительности

или невозможности экстубации следует наложить трахеостому [11].

Осложнения, возникающие при трахеостомии, можно разделить на следующие категории: осложнения, возникающие в результате проведения самой операции, и осложнения, развивающиеся в результате существования трахеостомы. К первым следует отнести процессы, связанные с формированием доступа: кровотечение, повреждение плевры с пневмотораксом, возникновение ложных ходов в стенке трахеи, повреждение пищевода с образованием пищеводно-трахеаль-ной фистулы. Осложнения длительно существующей трахеостомы связаны с опасностью инфицирования операционной раны, бактериальной контаминацией дыхательных путей (трахеиты, эндобронхиты, пневмонии), развитием медиастенитов, флегмон шеи и средостения, образованием трахеопищеводных свищей [2]. Из-за нарушения эпителиального клиренса, а также повышения секреции и усиления вязкости мокроты возможно образование вязких сгустков и корок, значительно суживающих просвет трахеобронхиального дерева. При ненадлежащем уходе за трахеостомической канюлей и отсутствии адекватной санации дыхательных путей может развиться их обтурация секретом с развитием выраженной гипоксии [3, 4, 5].

В хирургических стационарах трахеостомия преимущественно выполняется при остром развитии инфекционно-воспалительных изменений со стороны дыхательной системы, в связи с необходимостью продолжения искусственной вентиляции легких и адекватной санации [2]. На фоне более сложных хирургических вмешательств трахеостомия проходит незаметно, а ее осложнения и инвалидизирующие последствия нередко проявляются значительно позже. В то же время трахеостомия, выполненная в благоприятные сроки и технически правильно, значительно облегчает течение основного заболевания и позволяет избежать тяжелых осложнений в постреанимационном периоде [3].

В последние годы реаниматологи и хирурги все чаще отдают предпочтение пункционно-дилатаци-онному методу трахеостомии. Такой способ менее травматичен, а кроме того, позволяет уменьшить инфицирование операционной раны. По сравнению с традиционным методом пункционная трахеостома накладывается значительно быстрее - не более 2 мин [7, 8, 10,12]. Существует ряд методик пункционной тра-хеостомии, основными из которых являются методы Сигли (с помощью серии дилататоров увеличивающегося диаметра) и Григза (с помощью дилатационного зажима) [8, 10, 13, 14].

Материал и методы. С 2007 по 2010 г. сотрудниками хирургического эндоскопического отделения Института хирургии им. А.В. Вишневского выполнено 35 пункционных чрескожных трахеостомий (у 11 женщин и 24 мужчин) при различных заболеваниях органов брюшной полости, сосудов, органов дыхания, больным, находившимся на длительной искусственной вентиляции легких при осложненном течении гнойно-воспалительных заболеваний. Средний возраст пациентов составил 55,6 года (от 19 до 76 лет). Все операции проведены в плановом порядке в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

В 30 случаях применена методика дилатационной трахеостомии по Сигли при помощи одноразовых трахеостомических наборов фирмы COOK и в 5 случаях - методика Григза при помощи модифицированного дилатационного зажима Говарда-Келли представленного в наборе SIMS фирмы Portex Ltd.

Манипуляция проводилась в положении пациента лежа на спине, с разогнутой шеей, для чего под плечи подкладывался валик. Объем кислорода в дыхательной смеси увеличивали до 100 %. Под визуальным эндоскопическим контролем после декомпрессии манжеты интубационную трубку подтягивали до уровня голосовой щели. Для адекватной вентиляции легких использовался специальный Г-образный переходник, позволяющий одновременно проводить вентиляцию и осуществлять эндоскопический контроль за манипуляцией. После антисептической обработки проводился вертикальный разрез кожи по срединной линии шеи в проекции 1-2-го трахеальных колец. Выполнялась тупая диссекция мягких тканей претрахеально-го пространства и под визуальным контролем через бронхоскоп между 1-м и 2-м трахеальными кольцами проводниковой канюлей с иглой пунктировалась трахея. После извлечения иглы через канюлю вводился проводник-катетер с гибкой струной-проводником (рис., а). По струне отверстие в трахее расширялось бужом диаметром 14 Fr, затем по струне и катетеру-проводнику осуществлялось введение основного конусовидного бужа с переменным диаметром 14-42 Fr до уровня, обозначенного как Skin Level Positioning Mark (маркировка позиции уровня кожи). Бужи вводились в просвет трахеи строго вертикально, вкручиванием в ткани, что позволяло минимально травмировать последние. После извлечения бужа в трахею на обтураторе помещалась трахеостомическая трубка и налаживалась искусственная вентиляция легких. Трубка фиксировалась к шее пациента тесьмой.

Пункционная трахеостомия по Григзу проводилась при тех же условиях, что и дилатационная трахеостомия. Через разрез кожи длиной 1 см по средней линии на 1 см ниже щитовидного хряща в промежутке между 2-м и 3-м хрящевыми кольцами выполнялась пункция трахеи толстой иглой, через которую проводился гибкий металлический проводник по методу Сельдингера. Трахеостому формировали

Рис. Пункционная трахеостомия: а - по Сигли; б - по Гризгу; схема манипуляции и эндофото.

с помощью зажима Говарда-Келли с внутренним каналом для проводника. Зажим в закрытом состоянии надевался на проводник и продвигался до его соприкосновения с передней стенкой трахеи. Далее при разведении бранш и извлечении зажима в открытом положении растягивались претрахеальные ткани. Осуществлялась пенетрация стенки трахеи зажимом, доставляемым по проводнику. Отверстие расширялось открыванием зажима в просвете трахеи и извлечением его в открытом положении (рис., б). После формирования канала по тому же проводнику устанавливалась трахеостомическая трубка. Диаметр отверстия в трахее здесь должен соответствовать внешнему диаметру трахеостоми-ческой трубки. Удалялись обтуратор и проводник. Интубационную трубку вынимали только после того, как была налажена эффективная вентиляция легких через трахеостому. После фиксации трубки операцию заканчивали санационной бронхоскопией через тра-хеостому и оценкой положения дистального конца трахеостомической трубки.

Результаты исследования. Средняя продолжительность операции по дилатационной методике (Сиг-ли) составила 7,8 мин, по методике Григза - 10,2 мин. Среднее время стояния трахеостомической трубки равнялось 75,7 суток (от 5 до 143) и определялось продолжительностью послеоперационного периода или временем восстановления адекватной дыхательной функции.

трахеостомической раны, и еще в одном наблюдении -закрытая травма (надлом) 2-го хряща трахеи.

Дилатационный метод наложения пункционной трахеостомы кажется нам наиболее предпочтительным из-за более щадящего воздействия на ткани претрахе-ального пространства и трахеи. Развитие осложнений в ходе выполнения операции любым методом, скорее всего, связано не с методикой ее выполнения, а техникой манипуляции на ранних этапах освоения. Литература

1. Конков М.Н. Транскутанная трахеотомия - основа профилактики рубцовых стенозов трахеи // Вестник интенсивной терапии. 2002. № 6. С. 156-157.

2. Кубышкин С.И., Горбунов В.А., Пышный Д.В. Трахеостомия: простота и сложности // Инфекции в хирургии. 2007. Т. 5, № 2. С. 52-53.

3. Лафуткина Н.В. Алгоритм ведения больных, перенесших трахеостомию в отделении интенсивной терапии: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2007. 24 с.

4. Сухоруков В.П. Трахеостомия - современные технологии. М., 2000. 57 с.

5. Трахеостомия у нейрохирургических больных (показания к операции, методика трахеостомии, уход): пособие для врачей. М.: НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, 2004. 28 с.

6. Фоломеев В.Н., Сотников В.Н., Антонова Н.А. и др. Факторы, способствующие стенозированию и рестенозированию гортани и трахеи у больных, перенесших интубацию, искусственную вентиляцию легких и трахеостомию в отделениях реанимации // Эндоскопическая хирургия. 2001. № 5. С. 42-45.

7. Эпштейн С.Л., Романовский Ю.Я., Назаров В.В. Чрескожная трахеотомия - оптимальная альтернатива стандартной методике // Вестник интенсивной терапии.1997. № 4. С. 33.

8. Briche T., Le Manach Y., Pats B. Complications of percutaneous tracheostomy // Chest. 2001. Vol. 119, No. 4. P. 1282-1283.

10. Chau-Chyun Sh., Jong-Rung T., Jen-Yu H. A simple modification of Ciaglia Blue Rhino technique for tracheostomy: using a guidewire dilating forceps for initial dilation // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007. Vol. 31. P. 114-119.

11. Cooper J.D., Grillo H.C. The evolution of tracheal injury due to ventilatory assistance through cuffed tubes: a pathologic study // Ann. Surg. 1969. Vol. 169. P. 334-348.

12. DulguerovP., Gysin C., Perneger T.V., Chevrolet J.-C. Percutaneous or surgical tracheostomy: a meta-analysis // Crit. Care Med. 1999. Vol. 27. P. 1617-1625.

13. Freeman B., Isabella K., Perren C. et al. A prospective, randomised study comparing percutaneous with surgical tracheostomy in critically ill patients // Crit. Care Med. 2001. Vol. 29. P. 926-930.

14. Friedman Y., Fildes J., Mizock B. et al. Comparison of percutaneous and surgical tracheostomies // Chest.1996. Vol. 110. P. 480-485.

15. Koitschev A., Simon C., Blumenstock G. et al. Suprastomal tracheal stenosis after dilational and surgical tracheostomy in critically ill patients // Anaesthesia. 2006. Vol. 61, No. 9. P. 832-837.

Поступила в редакцию 28.03.2011.

PARACENTETIC DILATATION TRACHEOsTOMY: INDICATIONs AND PROCEDURE

Yu.G. Starkov, L.V. Domarev, E.N. Solodinina, K.V. Shishin, K.V. Slepenkova, E.A. Shitikov, B.V. Barsky

The Vishnevsky Institute of Surgery (27 Bolshaya Serpukhovskaya St. Moscow 115093 Russia)

Summary - The paper summarises experience of 35 percutaneous paracentetic dilatation tracheostomies performed at the base of endoscopic department of the Vishnevsky Institute of Surgery during 2007-2010 using Ciglia and Griggs methods. There were 4 cases of complications (11.4 %): small bleedings in two patients, tracheostomy wound abscess, and closed injury (fissure) of the 2nd tracheal cartilages. The authors highlight the advantages of low-invasive en-doscopic methods over the traditional tracheostomy. Key words: endoscopic tracheostomy, paracentetic tracheostomy.

Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 26-29.

саморасправляющиеся стенты в лечении пациентов с доброкачественными

стриктурами и травмами желчных протоков

Ю.В. Кулезнева1, Р.Е. Израилов1, Е.Ю. Куприянов1, Е.Ю. Гурченкова2, В.И. Капустин3, М.С. Кириллова1

1 Московский государственный медико-стоматологический университет (127473 г. Москва, ул. Делегатская, 20, стр. 1),

2 Клиническая больница № 119 Федерального медико-биологического агентства России (141435 Московская область, Городской округ Химки, микрорайон Новогорск), 3 Городская клиническая больница № 68 (109263 г. Москва, ул. Шкулева, 4)

Ключевые слова: стент, билиарное стентирование, стриктура, желчные протоки.

Представлены результаты лечения 13 пациентов с доброкачественными поражениями внепеченочных желчных протоков. Во всех случаях в область сформировавшихся стриктур и послеоперационных дефектов желчных протоков антеградным доступом под ультразвуковым и рентгентелевизионным контролем успешно имплантированы эндобилиарные стенты различных модификаций. Средняя продолжительность функционирования имплантатов составила 18 месяцев, максимальная - 48 месяцев. Двое пациентов скончались в результате прогрессиро-вания заболеваний, не связанных с манипуляцией (рак легкого, цирроз печени).

Лечение стриктур и травм внепеченочных желчных протоков остается сложной задачей. По данным В.А. Вишневского, Э.И. Гальперина и М. Kahaleh, 93 % травм желчных путей возникает при холецистэктомии [1, 11]. Широкое внедрение в практику лапароскопических технологий привело к тому, что повреждение протоков стало носить более тяжелый и обширный характер вследствие сочетания механической и электротравмы [1, 2, 11]. Так, по некоторым данным, частота травм внепеченочных желчных протоков при традиционной холецистэктомии составляет 0,13-0,25 %, а при лапароскопической - 0,5-1,4 % [1-4, 11]. К более редким причинам формирования билиарных стриктур и желчных свищей относят холангиолитиаз, хронический панкреатит, резецирующие операции на печени,

трансплантацию печени, воздействие лучевой терапии, травму и др.

Цель настоящего исследования - анализ эффективности применения металлических саморасправляющихся стентов в лечении больных с доброкачественными стриктурами и травмами внепеченочных желчных протоков.

Материал и методы. С 2006 г. в ГКБ № 68 и КБ № 119 ФМБА России, которые являются базами кафедры факультетской хирургии № 2 МГМСУ, 13 пациентам 43-87 лет (в среднем - 58 лет) чрескожным чреспеченочным доступом успешно выполнено эндобилиарное стентирование. Показаниями к минимально-инвазивному вмешательству под контролем ультразвука и рентген-телевидения послужили:

• постхолецистэктомическая стриктура общего желчного протока (3 случая);

• наружный желчный свищ из-за несостоятельности билиобилиарного анастомоза после пересечения общего печеночного протока во время лапароскопической холецистэктомии (3 случая);

Читайте также: