Как сделать скрининг на рак кишечника

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 05.10.2024

Исследование концентрации основных маркеров рака толстой кишки, которое используется для диагностики, оценки прогноза и контроля лечения этого заболевания.

Синонимы русские

Анализы крови при раке толстой кишки, онкомаркеры рака толстой кишки

Синонимы английские

CA 19-9, CA 242, Gastrointestinal Cancer Antigen, GICA, Carcinoembryonic antigen, CEA, CD66e, CEACAM5.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не принимать пищу в течение 8 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
Не курить в течение 24 часов до исследования.

Общая информация об исследовании

Рак толстой кишки (РТК) - самое частое злокачественное заболевание желудочно-кишечного тракта. Диагностика РТК носит комплексный характер, при этом лабораторные методы исследования играют одну из центральных ролей. Исследование онкомаркеров позволяет получить ценную диагностическую и прогностическую информацию. Наиболее хорошо изучены онкомаркеры СА 19-9 и раковый эмбриональный антиген.

Раковый эмбриональный антиген (РЭА) - это крупный гликопротеин, по структуре напоминающий иммуноглобулины. Он синтезируется клетками толстой кишки и, вероятно, обеспечивает межклеточные взаимодействия. Показано, что РЭА играет определенную роль в стимуляции опухолевого роста, инвазии и метастазировании.

Повышение уровня РЭА характерно для РТК. При этом высокий уровень РЭА чаще наблюдается на поздних стадиях заболевания и/или при наличии крупной опухоли. На ранних стадиях заболевания уровень РЭА, как правило, в норме. Следует также отметить, что примерно в 15 % случаев крупных РТК уровень РЭА также остается в норме. Не существует какой-либо взаимосвязи между уровнем РЭА и гистологическим типом опухоли. Повышение РЭА может наблюдаться и при некоторых неонкологических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (гепатиты, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, панкреатит), онкологических заболеваниях других органов (рак молочной железы, яичника, почки) и неонкологических заболеваниях других органов (хроническая обструктивная болезнь легких, эндометриоз).

Уровень РЭА также используется для оценки прогноза заболевания. Показано, что высокий уровень РЭА в предоперационный период является неблагоприятным прогностическим признаком. Повышение уровня РЭА в послеоперационном периоде может свидетельствовать о рецидиве заболевания.

Онкомаркер CА 19-9 (карбогидратный антиген) по структуре также относится к гликопротеинам. Подобно РЭА, СА 19-9 обнаруживается в повышенной концентрации в крови пациентов с РТК и некоторыми другими заболеваниями (панкреатит, заболевания печени). Как и в случае с РЭА, уровень СА 19-9 не отражает гистологический тип опухоли. Чувствительность СА 19-9 в отношении РТК ниже, чем чувствительность РЭА. Совместное исследование онкомаркеров СА 19-9 и РЭА позволяет достигнуть более высокой чувствительности. Некоторые авторы предлагают использовать онкомаркер СА 19-9 в комбинации с РЭА для оценки прогноза РТК.

Раковый антиген СА 242 – это высокомолекулярный гликопротеин, который, как и онкомаркер СА 19-9, вырабатывается клетками эпителия желудочно-кишечного тракта, но обладает более выраженной чувствительностью и специфичностью к злокачественным образованиям. Уровень СА-242 повышается практически у всех пациентов с опухолями желудочно-кишечного тракта, особенно при раке поджелудочной железы, толстого кишечника и прямой кишки. СА-242 продуцируется опухолевыми клетками и поступает в кровоток, что делает его эффективным маркером опухоли, позволяющим диагностировать заболевание на ранней стадии и следить за его течением.

Главной особенностью онкомаркера СА 242 является низкая экспрессия при доброкачественных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, что позволяет использовать его для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей.

В настоящее время исследование концентрации этих онкомаркеров не используется в качестве самостоятельного теста для диагностики РТК, а дополняется другими анализами (например, анализ кала на скрытую кровь) и инструментальными исследованиями (например, колоноскопия). Результат исследования на онкомаркеры оценивают с учетом всей значимой информации о пациенте.

В мире отмечается неуклонный рост заболеваемости и смертности от рака толстой кишки (колоректального рака, КРР), увеличение количества запущенных случаев. Эффективность лечения безусловно зависит от своевременной и качественной диагностики данной патологии. В работе показаны наиболее оптимальные варианты обследования пациентов с подозрением на опухолевый процесс в толстой кишке, обоснован алгоритм действий врача при наличии определённой симптоматики.

Методическая разработка предназначена врачам всех специальностей хирургического и терапевтического профиля, студентам медицинских ВУЗов.

В.В. Яновой - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии Амурской государственной медицинской академии.

Методическая разработка рекомендована к публикации Региональным учебно-методическим центром Дальневосточной медицинской ассоциации

Введение

Врачам практически всех специальностей все чаще приходиться сталкиваться с болезнями толстой кишки. Установление точного диагноза и проведение дифференциальной диагностики между различными заболеваниями толстой кишки и другой патологией являются сложной задачей, решение которой подчас невозможно без применения дополнительных методов обследования. Устойчивый рост заболеваемости колоректальным раком в Азиатско-Тихоокеанском регионе сопровождающийся высокой летальностью заставляет обратить особое внимание как на диагностику и лечение предраковых заболеваний толстой и прямой кишки, так и на выявление ранних форм рака кишечника [24] . Риск развития колоректального рака (КРР) в течение всей жизни по данным Ивашкина В.Т. составляет у мужчин 6,02%, а у женщин менее 5,77% [1] . Он же сообщает о значительном росте риска заболеваемости КРР после 50 лет и возрастании его частоты за последние 20 лет на 0,3% при уменьшении смертности на 15,5%. Пятилетняя выживаемость за последние 5 лет возросла с 46 до 62%, однако величина этого показателя целиком определяется стадией болезни на момент постановки диагноза [1] . При локальной форме рака она составляет 92%, при раке с регионарными метастазами - 64%, при раке с отдаленными метастазами - 7% [1] . В 41% случаев диагностика происходит на стадии неинвазивного рака, в 35% - рака с метастазами в регионарные лимфатические узлы, в 16% - рака с отдаленными метастазами [1] . В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в Приморском крае рак толстой кишки стоит на 5 месте (данные 1998 года). Прирост при раке толстой кишки в 1998 году к 1995 году составил +127%. Среди больных с впервые выявленными диагнозами рак прямой и ободочной кишок в 1998 году с 3-4 стадией составили 75,7 %.Смертность от колоректального рака занимает 3 место в структуре причин смерти в крае [3] . Даже исходя из этих цифр, приходится признать, что в более половине случаев диагностика запаздывает. В тоже время существуют надежные доказательства того, что снижение уровня смертности от колоректального рака может быть достигнуто путем выявления и лечения ранних его форм наряду с выявлением и удалением аденоматозных полипов [21] .

Целью данной работы является ознакомление врачей всех специальностей с основными существующими скрининговыми методами диагностики неопластической патологии толстой кишки, их преимуществами и недостатками. Наибольшее внимание будет уделено пациентам так называемой средней группы риска – лицам старше 50 лет, с бессимтомными формами заболеваний и не имеющим факторов риска по колоректальному раку и пациентам группы повышенного риска по данному заболеванию – лицам, у близких родственников которых был рак или аденоматозные полипы толстой кишки. Скрининг пациентов с наследственными полипозными синдромами, а так же с полипами или раком толстой кишки в анамнезе рассматриваться не будет.

Принципы скрининга.

Определение термина "скрининг" (применимо к неопластической патологии толстой кишки) - выявление пациентов с наиболее вероятным нали-чием колоректального рака (КРР) или аденоматозных полипов среди лиц без симптомов данной патологии.

Пациенты с клиническими симптомами КРР не подлежат скринингу, а должны быть обследованы в соответствии с подозреваемым заболеванием.
Семейные и индивидуальные факторы риска должны быть оценены при решении вопроса о методе и времени начала скрининга.
Врач должен рекомендовать дальнейшее обследование толстой кишки после положительного результата скринингового теста.
Пациент должен быть проинформирован о положительных и отрицательных сторонах каждого из применяемых тестов и схем, что позволит ему сделать информированный выбор.

Скрининговые тесты.

анализ кала на скрытую кровь,
гибкая сигмоидоскопия,
фиброколоноскопия (ФКС)
ирригоскопия методом двойного контрастирования толстой кишки.

В последнее время к ним добавилась виртуальная колоноскопия. Ряд авторов настаивают на сочетании двух методов, как например: анализ кала на скрытую кровь с последующей сигмоидоскопией.

Самым дешевым и широко используемым методом скрининга является анализ кала на скрытую кровь, основанный на выявлении обладающего пероксидазной активностью гемоглобина с помощью гуаякового теста, бензидиновой или пирамидоновой пробы. Большинство тестов используемых в амбулаторной практике основаны на клее "гуаяк" который может окисляться в присутствии пероксидазы и перекиси водорода. Порядок проведения теста на скрытую кровь незначительно варьирует в зависимости от типа теста и описан во многих руководствах. Основными его недостатками являются большое количество ложноотрицательных, когда полипы или опухоль толстой кишки остаются не выявленными, и ложноположительных результатов, когда для исключения патологии пациенту приходиться проходить неприятную, дорогую и таящую в себе определенный риск процедуру - фиброколоноскопию. Обычно опухоли толстой кишки кровоточат незначительно и их трудно выявить с помощью теста на скрытую кровь. Чаще кровоточат образования более 2 см в диаметре [6]. Эффективность теста зависит от размера и локализации опухоли, большое влияние на него так же оказывает диета и ряд медикаментозных средств. Для уменьшения числа ложноположительных и ложноотрицательных результатов за несколько дней до исследования рекомендуется исключить употребление мяса, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты железа и антиоксиданты типа витамина С. Тест желательно проводить с пробами, взятыми из нескольких порций кала (3 последовательных дефекации). С помощью данного теста невозможно определить количество крови в стуле, он так же неспецифичен, так как при доброкачественных заболеваниях: геморрое, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, воспалительных заболеваниях кишечника он также может быть положительным. Разработаны несколько вариантов данного теста (Hemoc-cult, Hemoccult II), однако их чувствительность не превышает по самым оптимистичным данным 50%, а при ранних формах КРР составляет только около 5-10% [9]. Lieberman D et al. сообщает о низкой чувствительности этого теста (23,9%) даже в диагностики опухоли более 10 мм в диаметре. В этом же исследовании ложно положительные результаты встречались в 6,2 % случаев [14]. По данным Letsou G et al. у 59% пациентов с полипами и у 36% с раком толстой кишки тест на скрытую кровь был отрицательным [12]. Проведенное в Германии скрининговое обследование более 60 тысяч пациентов 47-75 лет с использованием теста на скрытую кровь показало снижение смертности от рака толстой кишки в течении 10 лет в группе скрининга на 18% [10]. Рекомендуется проводить тест на скрытую кровь по крайней мере один раз в год. При сравнении двух скрининговых методик, использующих тест на скрытую кровь - ежегодное прохождение теста или раз в два года, выживаемость в группе ежегодного скрининга была достоверно большей [15].

Следующим шагом в обследовании пациента с положительным результатом теста на скрытую кровь должна являться фиброколоноскопия, либо ирригография с двойным контрастированием (желательно в сочетании с сигмоидоскопией).

Использование комбинации теста на скрытую кровь и сигмоидоскопии повышает эффективность скрининга по сравнению с любым из этих методов, взятых отдельно. Однако даже сочетание однократного теста на скрытую кровь с сигмоидоскопией позволяет выявить злокачественную опухоль толстой кишки только у 75,8% пациентов [14].

Сигмоидоскопия позволяет успешно диагностировать КРР левой половины толстой кишки [19]. На основе обследования 2885 пациентов Lieberman D et al. сообщал, что гибкая сигмоидоскопия позволяет выявить неоплазму кишки в 70,3% случаев [14] , по данным других авторов эта методика позволяет выявить до 95 % аденом и 80% случаев инвазивного КРР [18]. Однако проксимальные отделы ободочной кишки для обследования этим способом недоступны. Недостатком является и необходимость повторного исследования - ФКС, при выявлении патологии левой половины толстой кишки. На основе обследования 4411 пациентов Muller et al. сообщает о 60 % снижении риска смерти от колоректального рака при использовании скрининговой сигмоидоскопии [16]. Сигмоидоскопия проводится либо гибким сигмоидоскопом - аппаратом длиной около 35-60 см, либо ригидным ректороманоскопом длинной 25-30 см, хотя может выполняться и стандартным фиброколоноскопом. Необходимо подчеркнуть, что подготовка к сигмоидоскопии должна быть такой же, как и к ФКС. К сожалению 2-3 клизмы утром перед исследованием, иногда рекомендуемые для подготовки, часто не позволяют провести адекватную очистку исследуемого участка толстой кишки, приводя к сложностям при выполнении исследования и определенным сомнениям в его результатах. Участок толстой кишки, который может быть осмотрен при выполнении сигмоидоскопии, варьирует от места перехода сигмовидной в нисходящую ободочную кишки до селезеночного изгиба, а иногда и левой половины поперечно-ободочной кишки. Принципы выполнения сигмоидоскопии полностью соответствуют таковым при ФКС и приведены ниже. Рекомендуется проводить сигмоидоскопию по крайней мере 1 раз в 3-5 лет. Выбор такого промежутка времени между осмотрами обусловлено рядом факторов: существуют доказательства, что скрининговая эффективность сигмоидоскопии одинаковы при ежегодном осмотре и при осмотре раз в три года; развитие злокачественной опухоли из полипа редко происходит быстрее чем за 3 года [8, 21]. По данным ряда авторов "защитный эффект" сигмоидоскопии может длиться до 10 лет [20].

Пациенты с полипами или опухолями толстой кишки, выявленными при сигмоидоскопии должны в обязательном порядке пройти фиброколоноскопию или ирригографию.

Ирригография с двойным контрастированием является достаточно чувствительным методом выявления КРР и аденом больших размеров (более 90%). Ряд авторов сообщают о более высокой его эффективности при инфильтративном росте опухоли [4]. Недостатками ирригографии являются низкий процент диагностики раннего КРР, в особенности его поверхностно распространяющихся форм, значительное количество ложно положительных результатов и невозможность морфологической верификации диагноза. Данная методика позволяет выявить 50-80% полипов менее 1,0 см, 70-90% полипов более 1,0 см и 55-85% рака стадии A, B по Duke [5, 7]. В любом случае при обнаружении патологии проведение ФКС необходимо для подтверждения и морфологической верификации диагноза. Winawer S et al. на основе обследования 973 пациентов сравнил эффективность диагностики полипов толстой кишки у больных, ранее перенесших полипэктомию путём сравнения исследования кишечника с двойным контрастированием с барием и ФКС [23]. Ирригография выявила только 39% полипов, обнаруженных при ФКС, причем эта цифра варьировала от 32 до 52 % при образованиях менее 0,5 и более 0,6 см соответственно. Т.е. степень выявления полипов при ирригографии в значительной степени зависела от их размеров. Необходимо отметить, что не было выявлено 48% аденом размером больше 1,0 см - наиболее опасных в плане озлокачествления. При проведении ФКС не были выявлены 20% аденом (26% и 6% при образования менее 0,5 см и 0,6 - 1,0 см соответственно), диагностированных с помощью ирригографии, однако не одного образования более 1,0 см в диаметре пропущено не было. Подготовка и техника выполнения ирригографии прекрасно изложена Л.М. Портным в методическом пособии [4]. Он отмечает, что только хорошая подготовка кишечника к исследованию делает его высокоинформативным. Пероральная подготовка препаратом Фортранс является, по его мнению, методом выбора. Частота выполнения ирригографии с двойным контрастированием с целью скрининга КРР - 1 раз в 5 лет.

Фиброколоноскопия в настоящее время играет ведущую роль в установлении или исключении колоректальной патологии [2,13]. Однако не следует считать ФКС методом абсолютно и 100% исключающим патологию толстой кишки. Так, по данным П.А. Никифорова у 28 из 377 пациентов через год после выполнения колоноскопии был выявлен рак II или III стадии, а у 34 - рак I стадии, что косвенно свидетельствует о пропуске этой патологии при первичном осмотре [2]. Rex et al сообщает о пропуске 25% аденом размером менее 10 мм и 6% размером более 10 мм при стандартной ФКС [17]. В одном из исследований скрининговая ФКС позволила уменьшить встречаемость колоректального рака на 3570 случаев на 100000 населения в течении 10 лет [16]. Об успешно выполненной ФКС можно говорить только при условии достижении аппаратом купола слепой кишки. ФКС проводится пациентам после адекватной подготовки кишечника. Необходимо подчеркнуть, что под термином "адекватная подготовка" подразумевается полное удаление содержимого толстой кишки на всем ее протяжении (допускается только наличие небольшого количества прозрачной жидкости). Пероральная подготовка является способом выбора, так как приводит к адекватной очистке толстой кишки более чем в 95% случаев, легче переносится пациентом, связана с меньшим риском осложнений и побочных эффектов, чем очистительная клизма.

Важность полноценной очистки толстой кишки можно проиллюстрировать на следующем клиническом примере: Больная Р. 28 лет, была направлена на ФКС с подозрением на опухоль правой половины толстой кишки. Поскольку за 15 суток до обследования женщине было выполнено кесарево сечение, было принято решение о проведении исследования под общим обезболиванием. Подготовка к процедуре проводилась по принятой на тот момент методике - две клизмы по 1,5 литра вечером в день, предшествующий исследованию и две утром в день исследования. Клизмы выполнялись опытной медицинской сестрой. При осмотре уже на уровне сигмовидной кишки было обнаружено большое количество содержимого, которое с уровня селезеночного изгиба ободочной кишки полностью закрывала все стенки кишки, позволяя, однако, провести аппарат по просвету до купола слепой кишки. В связи со сложностями с повторным применением наркоза решено было продолжить процедуру. Патологии найдено не было. Однако клинические проявления, характерные для токсикоанемической формы опухоли толстой кишки позволили усомниться в результатах ФКС. При диагностической лапароскопии выявлена опухоль восходящего отдела ободочной кишки с преимущественно эндофитным ростом без стенозирования просвета кишки. Была произведена правосторонняя гемиколэктомия с анастомозом. Осмотр макропрепарата позволил сделать вывод о том, что при условии адекватной подготовки опухоль несомненно была бы выявлена во время эндоскопического осмотра (ФКС).

Наш опыт позволяет утверждать, что препарат для перорального очищения кишечника Фортранс является оптимальным средством подготовки к проведению ФКС, сигмоидоскопии и ирригографиии. Макроголь 4000, лежащий в основе препарата Фортранс не метаболизируется и не всасывается в кишечнике, обеспечивает эффективный лаваж без развития электролитных нарушений и побочных явлений. Для подготовки к исследованию принимают 3-4 пакетика препарата, растворив каждый в литре воды. Пациентам с запорами рекомендуется приём 4 пакетиков, при жидком стуле - трёх. Несмотря на необходимость выпить достаточно большое количество жидкости (3-4 литра), средний темп приёма препарата - 1 стакан каждые 15 минут, в подавляющем большинстве случаев делает это необременительным для пациента и легко им выполняется. Выделение промывных вод начинается в большинстве случаев через 60-80 минут после начала приёма препарата и продолжается до 45-60 минут после окончания его приема. При подготовке к амбулаторному обследованию мы не видим альтернативы пероральному методу подготовки, т.к. только очень небольшой процент населения может эффективно очистить кишечник с помощью клизм.

Кишку раздувать воздухом настолько мало, насколько это возможно для поддержания обзора, проводить аспирацию излишков воздуха при каждой возможности.
Избегать формирования лишних петель.
Отступать обратно и "присборивать" кишку при каждой возможности.
Оценивать расстояние, на которое введён колоноскоп, ориентируясь на анатомические особенности кишки (селезёночный угол на 50 см от края ануса).
Обращать внимание на ощущения дискомфорта пациентом, что говорит о чрезмерном образовании петель или чрезмерном раздувании кишки.

Применение кишечного спазмолитика - Дицитела в дозировке 50 мг 3 раза в день в течение 3 дней до исследования и 50 мг непосредственно пе-ред выполнением ФКС позволяет уменьшить неприятные ощущения во время и после процедуры. Частота проведения колоноскопии как скринингового метода в группе пациентов средней степени риска - 1 раз в 5-10 лет.

Новым методом диагностики патологии толстой кишки является виртуальная колоноскопия, впервые предложенная в 1994 году. Она позволяет на основе множества срезов, полученных с помощью компьютерного томографа и обработанных специальной программой получить изображение толстой кишки изнутри. Этот метод позволяет выявлять образования более 10 мм в 90% случаев, а менее 10 мм в 70-80% случаев [11]. Однако возможны и ложноположительные результаты, чаще всего обусловленные неадекватной подготовкой. Большим недостатком виртуальной колоноскопии является невозможность морфологической верификации диагноза. Данных о необходимой частоте выполнения виртуальной колоноскопии с целью скрининга в доступной литературе нами найдено не было.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии

Наиболее эффективные стратегии скрининга колоректального рака

Журнал: Профилактическая медицина. 2019;22(1): 105-108

Колоректальный рак (КРР) занимает лидирующую позицию в структуре онкологической заболеваемости и смертности. В большинстве стран, в том числе в России, число новых случаев КРР продолжает расти и может достигнуть 2,2 млн к 2030 г. Согласно результатам многочисленных исследований и метаанализов, скрининг КРР — эффективный, экономически выгодный метод выявления ранних форм заболевания и снижения смертности. В обзоре представлены различные методы скрининга КРР, а также международные и российские клинические рекомендации по профилактике КРР.

Колоректальный рак (КРР) занимает третье место в мировой структуре онкологической заболеваемости и четвертое место среди причин смерти от злокачественных новообразований. Обращает на себя внимание тот факт, что 60% случаев КРР приходится на страны с высоким или очень высоким уровнем развития [1]. По данным ВОЗ, в России ежегодно диагностируют примерно 27 тыс. случаев рака толстой и прямой кишки у мужчин и около 33 тыс. у женщин. При этом по частоте встречаемости у мужчин КРР занимает третье место (после рака легких и предстательной железы), а у женщин — второе (после рака молочной железы) [2].

Большинство случаев КРР развивается из аденом, которые в свою очередь по большей части представляют собой полипы. В среднем время прогрессирования аденомы в карциному составляет 10 лет. Важно отметить, что не все полипы относятся к преканцерозным; так, гиперпластические полипы обычно не прогрессируют в рак, однако для установления диагноза необходима биопсия. Необходимо помнить, что гиперпластические полипы составляют только 25% от всех полипов. Риск КРР коррелирует с размером аденом, их количеством и гистологией (к примеру, ворсинчатая аденома имеет более высокий риск озлокачествления, чем тубулярная аденома) [3].

На протяжении последних лет мы наблюдаем рост заболеваемости и смертности от КРР в большинстве стран, в особенности в странах Восточной Европы, Азии и Южной Америки [4]. По данным эпидемиологических исследований [4], заболеваемость и смертность от КРР в 2012 г. в мире составляла 1,4 млн и 700 тыс. случаев соответственно. К сожалению, к 2030 г. эти цифры могут возрасти на 60% и составить 2,2 и 1,1 млн соответственно. Однако одновременно с пессимистическими прогнозами экспертов показатели заболеваемости и смертности снижаются в США, Новой Зеландии, Австралии и ряде западноевропейских стран. Это объясняется внедрением программ скрининга на популяционном уровне, что позволяет выявлять ранние формы рака, а также проводить профилактическую полипэктомию [4]. Рассмотрим подробно стратегии скрининга КРР с точки зрения эффективности и экономической выгодности.

Сравнение методов скрининга колоректального рака

Перед тем как выбрать метод скрининга, необходимо определить индивидуальный риск пациента. Риск КРР можно определить как средний, если пациент еще не имеет КРР или аденоматозных полипов, воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит или болезнь Крона), указаний на лучевую терапию органов брюшной полости и не имеет родственников с КРР или аденоматозными полипами [5].

Для скрининга КРР предложено несколько методов: колоноскопия, сигмоскопия, тесты на определение скрытой крови в кале, определение ДНК в кале, компьютерная томография, капсульная колоноскопия. В российских и международных клинических руководствах предпочтение отдают фекальным тестам и эндоскопическому исследованию, так как именно они позволяют улучшить прогноз за счет раннего выявления заболевания. При этом во время эндоскопического исследования можно провести профилактику рака путем полипэктомии.

Остановимся подробно на различных методах скрининга КРР.

Гваяковая проба по результатам исследований отличается низкой чувствительностью и специфичностью в отношении КРР, что приводит к большому числу ложноположительных результатов. Важно отметить, что производители теста рекомендуют перед исследованием отказаться от приема нестероидных противовоспалительных препаратов (в том числе аспирина) за 7 дней, от высоких доз витамина С (не менее 1000 мг/сут) и красного мяса за 3 дня [6]. Несмотря на неинвазивность и низкую стоимость, для скрининга КРР тест не рекомендован.

Фекальный иммунохимический тест (ФИТ) в сравнении с гваяковой пробой демонстрирует более высокую чувствительность и специфичность, позволяет значительно лучше выявлять прогрессирующие аденомы. ФИТ — более дорогой тест, чем гваяковая проба, но результаты исследований демонстрируют его экономическую эффективность [7, 8]. Важно отметить, что перед ФИТ нет необходимости в отмене лекарственных препаратов и модификации диеты. В случае выявления положительного результата пациенту необходима колоноскопия [9].

Определение ДНК в кале обладает более высокой чувствительностью и более низкой специфичностью в отношении КРР и преканцерозных аденом по сравнению с ФИТ [10]. Помимо этого, тест превосходит по стоимости ФИТ. К сожалению, в настоящее время не определена тактика ведения пациентов с положительным тестом ДНК в кале и отрицательными результатами колоноскопии. В ряде работ отмечается, что при положительном результате теста пациенты часто подвергаются ненужным инвазивным исследованиям, что является еще одним минусом ДНК-теста [10].

Гибкая сигмоскопия позволяет диагностировать изменения на протяжении только 60 см кишки, однако удобна для пациентов, так как требует минимальной подготовки и не требует седации. Важно отметить, что при выявлении подозрительных изменений пациентам показана колоноскопия с полным осмотром кишки. Результаты рандомизированных исследований демонстрируют, что сигмоскопия ассоциирована со снижением заболеваемости КРР у мужчин и молодых женщин, но не у женщин старше 60 лет по сравнению с теми, у кого исследование не проводилось [11].

Результаты многочисленных исследований демонстрируют большую пользу и высокую чувствительность и специфичность колоноскопии. Большим преимуществом колоноскопии перед другими тестами является возможность одномоментной полипэктомии [12]. Несмотря на весомые преимущества, у метода есть несколько отрицательных сторон. В частности, необходимость тщательной подготовки (у коморбидных пациентов она может стать причиной дегидратации и электролитных нарушений), седация (в связи с последующим ограничением вождения автомобиля в течение 12—24 ч) и риски развития осложнений (примерно 2 случая перфорации или кровотечения на 1000 колоноскопий).

Компьютерная томография толстого кишечника (КТ-колонография), согласно результатам исследований, не уступает по чувствительности колоноскопии [13]. Так же как и при колоноскопии, требуется тщательная подготовка пациентов, однако исследование проводят без анестезии и отсутствует риск кишечной перфорации. Важно отметить, что в случае положительного результата больному показана колоноскопия.

Еще одним возможным методом скрининга КРР является капсульная колоноскопия. Наряду с КТ-колонографией это дорогостоящий метод обследования. В исследованиях, в которых оценивали ее эффективность, продемонстрированы различные чувствительность (от 39 до 88%) и специфичность (от 64 до 93%) [14, 15]. Необходимо отметить, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration — FDA) США одобрило капсульную колоноскопию только у пациентов, у которых невозможно выполнить полный осмотр кишки с помощью колоноскопии.

Несмотря на то что многие тесты, предложенные для скрининга КРР, являются неинвазивными, в случае положительного результата пациенту все равно показана колоноскопия.

Экономическая эффективность скрининга

Для определения экономической эффективности скрининга используют математические модели, которые позволяют рассчитать расходы на год спасенной жизни. В США этот показатель составляет 50 тыс. долларов (на основании данного показателя принимают решение о внедрении скрининга в общую популяцию). По данным исследования A. Zauber [16], расходы на 1 год спасенной жизнисоставляют менее 15 тыс. долларов для всех указанных в клинических рекомендациях методов скрининга в сравнении с отсутствием скрининга как такового.

Интересно определить экономическую эффективность различных методов скрининга КРР. I. Lansdorp-Vogelaar и соавт. [17] в 2011 г. оценили их выгоду. Исследователи проанализировали пять баз данных (MEDLINE, EMBASE, Cost-Effectiveness Analysis Registry, British National Health Service Economic Evaluation Database и Centers for Medicare and Medicaid Services), что позволило выявить 32 уникальные экономические модели. Оказалось, что наличие скрининга как такового экономически выгоднее, чем его отсутствие. Однако не все методы одинаково экономически выгодны. Так, определение ДНК в кале, КТ-колонография и капсульная колоноскопия уступают традиционным методам — ФИТ и колоноскопии. В 2015 г. S. Patel и M. Kilgore [18] провели аналогичное исследование и оценили экономическую эффективность скрининга КРР в США с 2007 по 2014 г. Как и в предыдущем исследовании, скрининг КРР оказался экономически выгодным, но однозначного вывода, какой метод наиболее рентабельный, сделать не удалось. Анализ исследований показал, что колоноскопия и фекальный тест не уступают друг другу по этому показателю.

Клинические рекомендации по скринингу колоректального рака в разных странах

US Preventive services task force (USPSTF; США) предлагает начинать скрининг КРР в возрасте 50 лет у лиц среднего риска [19]. В рекомендациях не отдается предпочтение какому-то определенному методу. Пациент и врач могут выбрать колоноскопию, ФИТ, сигмоскопию в сочетании с ФИТ, КТ-колонографию, ФИТ в сочетании с тестом ДНК в кале или сигмоскопией. При этом в рекомендациях подчеркивается, что гваяковая проба и ирригоскопия с двойным контрастированием непригодны для скрининга в силу низкой эффективности.

Multi-society task force of colorectal cancer объединяет Американский колледж гастроэнтерологов, Американскую гастроэнтерологическую ассоциацию и Американское общество гастроинтестинальных эндоскопистов. Под эгидой организации в 2017 г. опубликованы обновленные рекомендации по скринингу КРР [13]. Скрининг рекомендуют начинать в возрасте 50 лет (или в возрасте 45 лет для афроамериканцев) и продолжать до 75 лет. В рекомендациях подчеркивается, что скрининг не следует проводить лицам, у которых ожидаемая продолжительность жизни составляет менее 10 лет. Необходимо отметить, что эксперты разделяют скрининговые тесты по эффективности на три уровня. На первом уровне находятся колоноскопия каждые 10 лет или ФИТ ежегодно; на втором — КТ-колонография 1 раз в 5 лет, ФИТ-ДНК тест каждые 3 года и гибкая сигмоскопия каждые 5—10 лет; на третьем — капсульная колоноскопия каждые 5 лет.

Американское онкологическое общество в мае 2018 г. выпустило обновленные рекомендации по скринингу КРР. Если ранее у пациентов среднего риска скрининг был рекомендован с 50 лет, то теперь эксперты сошлись во мнении о необходимости начала регулярного скрининга в возрасте 45 лет. При этом у индивидуумов, имеющих хорошее состояние здоровья и ожидаемую продолжительность жизни более 10 лет, регулярный скрининг КРР должен выполняться до 75 лет. Для лиц 76—85 лет решение о скрининге должно быть основано на личных предпочтениях, ожидаемой продолжительности жизни, общем состоянии здоровья и результатах предыдущего скрининга. При этом эксперты отдают предпочтение методам, которые позволяют диагностировать полипы и рак (сигмоскопия 1 раз в 5 лет, колоноскопия каждые 10 лет или КТ-колонография каждые 5 лет). Менее предпочтительными методами являются выполняемый дома ежегодно ФИТ или гваяковый тест, а также тест на определение ДНК в кале 1 раз в 3 года [20].

Американская академия семейных врачей (AAFP) обновила в 2018 г. свои рекомендации. В них значатся ФИТ, гибкая сигмоскопия и колоноскопия. Скрининг у пациентов среднего риска целесообразно начинать в 50 лет и проводить до 75 лет [21].

Эксперты Американского колледжа врачей опубликовали в 2015 г. свои рекомендации по скринингу КРР [22]. Так же как и другие научные общества, обследования предписано выполнять с 50 до 75 лет. При этом скрининг можно проводить при помощи одного из четырех методов: ФИТ каждый год, гибкая сигмоскопия каждые 5 лет, ФИТ 1 раз в 3 года в комбинации с гибкой сигмоскопией каждые 5 лет или колоноскопия каждые 10 лет.

В 2016 г. канадская организация Task Force on Preventive Health Care опубликовала свои рекомендации [23]. Скрининг необходимо проводить у индивидуумов с 50 до 74 лет, выбирая при этом между тестом на скрытую кровь (1 раз в 2 года) или гибкой сигмоскопией (1 раз в 10 лет). Любопытно, что эксперты не рекомендуют использовать колоноскопию в качестве скринингового теста.

В Швейцарии скрининг КРР рекомендуют начинать в 50 лет и проводить до 69 лет. При этом одобрены два метода скрининга — ФИТ 1 раз в 2 года или колоноскопия 1 раз в 10 лет [24].

В 2015 г. 20 из 28 стран Европейского союза (Австрия, Бельгия, Хорватия, Кипр, Чехия, Дания, Финляндия, Франция, Венгрия, Ирландия, Италия, Литва, Мальта, Нидерланды, Польша, Португалия, Словения, Испания, Швеция и Великобритания) одобрили популяционные скрининговые программы. В 2016 г. к ним присоединились Эстония, Германия и Люксембург. В большинстве стран скрининг рекомендовано проводить лицам от 50 до 74 лет. Однако в Австрии возраст скрининга КРР расширен с 40 до 80 лет. Важно отметить, что скрининг проводится при помощи ФИТ/гваяковой пробы с интервалом в 2 года, за исключением Австрии и Латвии, где определение скрытой крови в кале выполняется ежегодно. В рамках непопуляционных скрининговых программ одобрено проведение колоноскопии с интервалом в 10 лет в Австрии, Чехии и Германии, а с интервалом в 5 лет в Греции. Интересно, что в Польше колоноскопия в рамках популяционной программы проводится 1 раз в течение жизни, в то время как в Италии и Англии в программу скрининга входит сигмоскопия, выполняемая также 1 раз в течение жизни за счет бюджетных средств [25].

Скрининг колоректального рака в группах высокого риска

К пациентам высокого риска КРР относят лиц с генетическими синдромами (синдром Линча или наследственный неполипозный колоректальный рак, аденоматозный полипоз толстой кишки) и указанием в семейном анамнезе на рак толстой кишки [27, 28]. Результаты исследований свидетельствуют, что у пациентов высокого риска скрининг необходимо начинать раньше 50 лет. Помимо раннего скрининга, таким лицам может потребоваться более частое выполнение исследований в связи с риском более быстрого прогрессирования заболевания. Необходимо отметить, что у пациентов с повышенным риском проксимальных изменений (к примеру, наследственным неполипозным колоректальным раком) скрининг целесообразно проводить с помощью колоноскопии (колоноскопия обладает наибольшей чувствительностью в данном случае) [29].

В американских клинических рекомендациях отмечено, что у лиц с высоким риском КРР (наличие родственников первой линии со злокачественным новообразованием толстой кишки или прогрессирующими аденомами, диагностированными в возрасте моложе 60 лет, или наличием двух родственников первой линии, у которых диагноз был установлен в любом возрасте) скрининговую колоноскопию следует рекомендовать с 40 лет или на 10 лет раньше, чем возраст, в котором диагноз был установлен у членов семьи. При этом колоноскопию следует повторять не каждые 10 лет, как при обычном скрининге, а каждые 5 лет [13].

Заключение

Скрининг КРР проводят с целью выявления преканцерозных изменений и обнаружения асимптомных новообразований на ранних стадиях. Скрининг доказанно снижает смертность от КРР. В настоящее время предложено несколько методов скрининга КРР. У пациентов среднего риска скрининг необходимо начинать в возрасте 45—50 лет. Предпочтение следует отдавать колоноскопии, выполняемой 1 раз в 10 лет или фекальному иммунохимическому тесту (определение скрытой крови в кале), проводимому 1 раз в 2 года. Альтернативой данным методам можно считать компьютерную колонографию (1 раз в 5 лет), гибкую сигмоскопию (1 раз в 10 лет) в комбинации с ежегодным ФИТ и мультитаргетный фекальный тест (определение ДНК в кале + фекальный иммунохимический тест 1 раз в 3 года). Важно отметить, что при положительных результатах неинвазивных тестов, сигмоскопии или КТ-колонографии обязательно проведение колоноскопии.

01 марта 2021 г. American College of Gastroenterology опубликовала руководство по скринингу на колоректальный рак.

1) Рекомендуется выполнение скрининга на колоректальный рак у взрослых с обычным риском в возрасте между 50 и 75 лет для снижения частоты запущенной аденомы, коло-ректального рака и смертности от коло-ректального рака.

2) Предлагается выполнение скрининга на колоректальный рак у взрослых с обычным риском в возрасте между 45 и 49 лет для снижения частоты запущенной аденомы, коло-ректального рака и смертности от коло-ректального рака.

3) Предлагается принятие индивидуализированного решения по поводу продолжения скрининга после 75 лет.

4) Рекомендуется колоноскопия и фекальный иммунохимический тест как первичные скрининговые методы для скрининга на колоректальный рак.

5) Предлагается рассмотреть следующие скрининговые тесты у пациентов, у которых нет возможности, либо которые не хотят проходить колоноскопию или фекальный иммунохимический тест: гибкая сигмоидоскопия, мультитаргетный ДНК-фекальный тест, КТ- колонография или капсульная колоноскопия.

6) Не рекомендуется применение анализа крови на метилированный Septin 9 для скрининга на коло-ректальный рак.

7) Рекомендуются следующие интервалы для скрининга: фекальный иммунохимический тест каждый год, колоноскопия каждые 10 лет.

8) Для следующих скрининговых методов предлагаются интервалы: мультитаргетный ДНК-фекальный тест каждые 3 года, гибкая сигмоидоскопия каждые 5-10 лет, КТ-колонография каждые 5 лет, капсульная колоноскопия каждые 5 лет.

9) Предлагается начинать колоректальный скрининг с колоноскопией в возрасте 40 лет, либо за 10 лет до возраста, когда было обнаружено поражение у самого молодого родственника, у пациентов с одним родственником первой линии с коло-ректальным раком или запущенным полипом в возрасте менее 60 лет, либо с коло-ректальным раком или запущенным полипом у 2х или более родственников первой линии в любом возрасте. Предлагается интервал колоноскопии каждые 5 лет.

10) Предлагается рассмотреть генетическую оценку при более высокой семейной нагрузке колоректальным раком (более высокое количество и/или более молодой возраст пораженных родственников).

11) Предлагается начинать коло-ректальный скрининг в возрасте 40 лет, либо за 10 лет до возраста самого молодого пораженного родственника, а затем возвращаться к рекомендациям по скринингу для обычных людей, у пациентов с с одним родственником первой линии с колоректальным раком или запущенным полипом в возрасте 60 лет и старше.

12) У пациентов с одним родственником второй линии с колоректальным раком или запущенным полипом, предлагается следовать скрининговым рекомендациям для обычных людей.

13) Все эндоскописты, выполняющие скрининговую колоноскопию, должны регистрировать свою индивидуальную частоту интубации слепой кишки, частоту обнаружения аденом, и время извлечения эндоскопа.

14) Эндоскопист с частотой обнаружения аденом ниже рекомендованного порогового уровня (менее 25%) должен пройти коррекционное обучение.

15) Рекомендуется затрачивать как минимум 6 минут для осмотра слизистой во время извлечения эндоскопа.

16) Эндоскопист должен достигать частоту интубации слепой кишки как минимум 95% при скрининговых обследованиях.

17) Предлагается применение аспирина в малой дозе у пациентов в возрасте 50-69 лет, у которых риск кардиоваскулярной болезни 10% и выше в течение 10-ти последующих лет, у которых нет повышенного риска кровотечений и которые согласны принимать аспирин в течение как минимум 10-ти лет для снижения риска колоректального рака.

18) Не рекомендуется назначать аспирин как замену скрининга на колоректальный рак.

19) Рекомендуется создание организованных скрининговых программ для улучшения приверженности к скринингу, по сравнению с проведением скрининга при возможности.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.

Посмотреть другие обзоры

Автор обзора

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Читайте также: