Как сделать плотный контактный пункт
Обновлено: 08.07.2024
Контактный пункт - часть человеческого зуба. Каждый врач-стоматолог должен уметь его лечить. Если неправильно восстановить данный элемент, у пациента могут начаться проблемы со здоровьем, в первую очередь, с ротовой полостью.
Анатомия и функции
Контактный пункт – это то место, где соприкасаются боковые части стоящих рядом зубов. Выделяют 2 разновидности соединений:
- Точечное. Наблюдается у детей, подростков, молодежи при плотном росте зубных элементов.
- Плоскостное. Характерно для людей среднего и пожилого возраста, когда боковые части зубов повреждаются и истончаются.
С возрастом контактные пункты видоизменяются из-за подвижности зубов, из-за этого появляется уплотнение. На нижнем зубном ряду контактные пункты расположены по центру, а на верхнем – с внешней стороны, возле щек.
Данная часть строения зуба является очень важной для человека, так как помогает удерживать правильное положение соседних зубов, делает крепким зубной ряд, защищает десны, обеспечивает сбалансированное и равномерное пережевывание во время еды, оберегает от попадания частичек еды. Чтобы избежать дальнейших проблем, стоматологи при лечении кариеса сохраняют контактные пункты.
Диагностика
Диагностика – первый этап при любом квалифицированном лечении и правильной постановке диагноза. Часто простого зрительного осмотра недостаточно, поэтому используют наиболее результативные методы:
- рентгенография и видеография. Сейчас это самый популярный метод диагностики, который дает возможность выявить степень поражения и другие невидимые проблемы;
- электроодонтометрия (ЭОД);
- диагностические модели;
- транс иллюминационный метод. При использовании данного метода диагностики лучи аппарата с проходящим светом выявляют поврежденную ткань, меняя цвет.
Метод электроодонтодиагностики похож на предыдущий, но более точен. Позволяет обнаружить поражение тканей и воспаления. Импульсивные световые волны обследуют зуб и выводят результат на монитор.
Основные жалобы пациентов: отеки на деснах, боль, кровотечения, болевая реакция при попадании горячей или холодной еды (напитков).
Классификация матриц и системы фиксации
При восстановлении зубных единиц врачи используют матрицы и системы фиксации. Для матриц пригоден металл и пластик.
- Прямые.
- Перфорированные.
- Контурные. Разные для каждой стенки зуба. Может варьироваться их длина и форма, в зависимости от проблемы.
Фиксирующие системы
Для изготовления клиньев разных размеров подходит пластик и дерево. Именно кленовые клинья считаются самыми качественными, из-за способности дерева впитывать влагу. Напитанные жидкостью клинья увеличиваются в размере и создают нужное расстояние между зубами. Клинья устанавливают между зубов для организации щелей, для расклинивания зубов и закрепления матрицы.
Подготовка
После обследования и ввода анестезии пациенту расклинивают зубы.
К пораженному участку зуба подступают несколькими способами:
- С жевательной плоскости.
- Доступ при завышенной коронке.
- Тоннельное препарирование. При данном способе повышена возможность травмирования при вскрытии пульпы, осложнения и риск повторного появления кариеса.
Материал и виды реставрации
Чаще всего для пломб применяют такие материалы:
- амальгамные массы;
- композит;
- композит + компомерное или стеклоиономерное вещество.
Техники для уменьшения усадки пломб тоже различны:
- Техника сэндвич. Пломба состоит из 2 слоев – стеклоиономера и композита в контактном пункте;
- Применение тягучего композита:
- пассивным методом. При нем композит наносят миллиметровым слоем и придают твердость при помощи света;
- активным методом. Композит наносят миллиметровым слоем и уплотняется. Далее – снова композит (1 мм). Давлением заполняется промежуток между матрицей и зубом. Следом – стандартное лечение.
- Техника Бертолотти. В полость зуба кладут композит химического отверждения на 2/3. Усаживается он в места повышенной температуры – десна и пульпа. Сверху – светоотверждаемое вещество.
- Техника Camus. Полимеризованный композит закладывают в поврежденный зуб на неотвердевшее вещество.
Проверка качества работ
В этот этап работы входит проверка наложения пломбы, выравнивание ее краев. При зрительном осмотре должно быть видно соприкосновение соседних зубов. Межзубные щели очищаются нитью.
Для пломбирования кариозных полостей II, Ш и IV класса необходимо использование матриц с целью качественного создания контактного пункта с соседним зубом. Это условие должно соблюдаться стоматологом при работе не только с амальгамами, но и со всеми пломбировочными материалами для постоянных пломб (цементы, композиционные материалы).
Трудности пломбирования данных полостей связаны с созданием недостающей стенки и контактного пункта (точечного или линейного). Использование матриц позволяет избежать нависания пломбы в пришеечной области зуба и попадания пломбировочного материала в межзубной промежуток и в десневой желобок.
Матрицу фиксируют после наложения изолирующей прокладки. Обычно используются матрицы с матрицедержателями Айвори, Миллера, Гоффльмайера, металлические и целлулоидные пластинки или готовые контурные матрицы с зажимным кольцом и без него, повторяющие анатомическую форму зуба.
Назначение матрицы:
а) обеспечить условия для конденсации пломбировочного материала;
б) восстановить отсутствующую контактную стенку;
в) создать межзубной контактный пункт;
г) защитить зубодесневой сосочек от давления пломбировочного материала;
д) создать условия для восстановления анатомической формы пораженного зуба.
Ширину пластинки подбирают с учетом локализации кариозной полости. Если полость расположена в наддесневой части зуба, то используют матрицу по ширине, на 1–2 мм превышающую высоту коронки зуба. Если полость находится под десной, то применяют еще более широкую матрицу, которая должна быть введена под десну. С этой целью на матрице вырезают выступ, который вводят в зубодесневую борозду. Плотного прилегания металлической пластинки можно добиться путем введения деревянного клина между соседним зубом и пластинкой.
При восстановлении зуба фотокомпозиционным материалом обычно используются целлулоидные матрицы или пластинки, которые фиксируются светопроводящими клиньями для того, чтобы не препятствовать прохождению светового потока в придесневую область. После тщательной фиксации матрицы воссоздают недостающую стенку зуба.
При пломбировании смежных контактных поверхностей композиционным материалом обе полости можно запломбировать в одно посещение. Полости конфигурации МОД (медиоокклюзиальнодистальные) пломбируются в три этапа, сначала восстанавливается дистальная стенка, затем медиальная и в заключение – жевательная поверхность.
Наличие гипертрофированного десневого сосочка или кровоточащей десны не позволит правильно наложить пломбу. В таких случаях необходимо произвести коррекцию десны, а затем накладывать пломбу. Часто выручают ретракционные нити, импрегнированные сульфатом алюминия или адреналином, которые вводятся в зубодесневой желобок, где оказывают гемостатическое действие, а также отодвигают десну в пришеечной области и препятствуют поступлению бороздковой жидкости в подготовленную кариозную полость.
1) можно работать с пластиковой и металлической матрицей;
2) капсула размещается вестибулярно и орально;
3) можно одновременно установить две и более капсул;
4) удобно вводить межзубные клинья;
5) ничто не мешает моделировочному инструменту и источнику фотополимеризации.
Первоначальные попытки использования композитных материалов относятся ко второй половине 60−ых и началу 70−ых годов, но клиническая оценка была неудовлетворительной на тот момент быстрого износа.
В 70−ых, 80−ых гг. производители данных материалов предприняли серьёзную попытку для преодоления данной проблемы. Путем оптимизации наполнителя и его размера, а также улучшением химических составляющих, были достигнуты значительные улучшения износоустойчивости и устойчивости к нагрузкам. В 80−ых была решена проблема износостойкости, и уже делались попытки по улучшению адгезии к дентину.
Данные улучшения позволили все чаще использовать композитные материалы в реставрации боковых участков, однако, такие проблемы как послеоперационная чувствительность и неудовлетворительные проксимальные контакты все еще оставались актуальными. В дальнейшем выяснили, что полимеризационная усадка является наиболее частой причиной микроподтекания и послеоперационной чувствительности. Были разработаны методы для преодоления данного фактора, как послойная направленная полимеризация, что позволяло придать усадке необходимое направление. Хотя все это позволило снизить послеоперационную чувствительность, проблема проксимальных контактов оставалась нерешенной.
 |
 |
 |
 |
 |
 |
| Contact Pro 2 |
Целью данного исследования является оценка проксимальных контактов объемных в которых использовался композит в 4−х различных техниках реставрации проксимальных контактов.
традиционное использование клинышков и матрицы; использование светопроводящего наконечника для световода; использование инструмента Contact Pro; использование стеклокерамических вкладок Beta Quartz.
75 образцов были подготовлены таким образом и разделены на 5 групп по 15 в каждой. В исследовании использовались манекены с имитацией головы и торса (KaVo). Далее каждый зуб был помещен в модель и восстановлен одним и тем же врачом в соответствии с составленными указаниями. Во всех техниках применялись большие клинышки Wizard вместе с ультратонкими контурными матрицами Dixieland Band Getz ( 0,0375 мм ) (Prestige Dental Products) и |
Одна из групп была восстановлена при помощи Permite С (Southern Dental Industries GmbH, Cologne Germany)- амальгама, замешанная в соответствии со стандартной техникой, для того, чтобы послужить контрольной группой. Для оставшихся 4 групп использовался материал Multipurpose Plus (3M ESPE).
Для одной из групп, в которой использовался композиционный материал (группа 1), была использована классическая техника, при которой материал вводился в полость без применения методов контурирования в проксимальных областях. Для группы 2 применялся специальный наконечник для световода конической формы (Bisco Dental Products) при помощи которого прикладывали давление на материал в проксимальном направлении во время полимеризации.
Кончик данной насадки помещался в полость, заполненную наполовину материалом, после чего неполимеризованный материал отжимался в сторону соседнего зуба. После 40 сек. полимеризации насадка удалялась из полости, и полость заполнялась материалом до конца. В группе 3 использовался специальный инструмент |
 |
Для оценки качества восстановления контактных пунктов было приготовлено 4 модели с наличием моделей всех зубов.
Для того чтобы исключить влияние субъективного фактора при оценке, каждая из реставраций была покрыта непрозрачным лаком для ногтей, кроме области, прилежащей к проксимальному контакту. Три долго практикующих врача проводили оценку качества контактов в каждом из зубов, помещенных в модель. Каждый из экспертов использовал флосс для отдельной оценки медиального и дистального контактов. В случае разногласий проводилась оценка тремя специалистами вместе, и решение принималось после всестороннего согласия. Контакты, которые были открытыми или же недостаточно плотными признавались клинически неприемлемыми.
 |
 |
 |
 |
 |
 |
В контрольной группе (восстановлены при помощи амальгамы) плотными были признаны 25 контактов из 30 (таблица 1), однако, в группе 4 (использованы стеклокерамические вкладки) наблюдалось большее число клинически приемлемых контактов (27). 5 из клинически приемлемых контактов в контрольной группе были слишком плотными, в то время как в 4 группе не наблюдалось слишком плотных контактов. Все 30 контактов в группе 1 были клинически не приемлемы (либо открытые, либо недостаточно плотные). В данной группе были использованы большие клинышки Wizard для хорошего расклинивания; в сочетании с ультратонкими матрицами надеялись получить приемлемые контакты. При использовании насадки для световода в группе 2 было получено лишь 14 приемлемых контактов; остальные 16 контактов были признаны неприемлемыми (включая 3 открытых контакта). В 3 группе, где был использован инструмент Contact Pro было получено 19 приемлемых контактов. Интересно отметить, что ни в одной из техник не было получено слишком плотных контактов.
В данном исследовании был использован новый метод внесения композита. Для данной техники было использовано специальное устройство (Bi Tine) для приложения давления в области проксимальных дефектов для того чтобы добиться некоторой сепарации зубов. Однако, сравнительно большого промежутка в данных областях, кольцо нельзя было эффективно поместить между зубами, чтобы добиться сепарации и данная техника не была включена в итоговые записи. Несмотря на это при использовании этой техники были достигнуты хорошие результаты при маленьких средних дефектах. Помимо этого техника BiTine более проста, чем техника с применением вкладок.
В контрольной группе был получен высокий процент приемлемых контактов (83%). Это был ожидаемый результат пакуемости амальгамы. В противоположность при использовании той же техники в случае с композитами (группа 1) все контакты были признаны клинически не приемлемыми, даже при том, что были использованы ультратонкие матрицы и большие клинышки. Однако, возможно, что модели, использованные в данном исследовании, были слишком жесткие, а модели зубов были прикреплены при помощи винтов без имитации периодонтальной мембраны. В полости рта каждый из зубов в области корня окружён периодонтом, что позволяет при применении клинышков добиться расклинивания. Hellie и соавторы выяснили, что максимальное смещение при приложении силы в 25 кг в случае введения плотных деревянных клинышков достигает 90 мкм между премоляром и моляром и в первые 30 сек после расклинивания увеличивается на 30 мкм. Поэтому в полости рта возможны хорошие результаты.
Из 4 примененных техник только в 4 группе было получено максимальное число приемлемых контактов. Результаты в этой группе превзошли даже результаты контрольной группы. Жесткость вкладок, то, что они использовались для осуществления давления в области контактных пунктов и то, что они стали неотъемлемой частью реставраций, сыграло важную роль в создании приемлемых контактов. В группе 2, 47% контактов было признано приемлемыми, в то время как в группе 3 63%. Во 2 группе специальная коническая насадка использовалась для осуществления давления, что наверняка не обеспечивало достаточной жесткости для формирования приемлемого контакта. В 3 группе инструмент Contact Pro соответственно был более жестким, что дало лучшие результаты.
Для оценки плотности контактов было предложено много методик, включая визуальную оценку и тактильную оценку с применением флосса. По последним методам плотность контакта проверяется по сопротивлению, которое возникает при попытке ввести флосс между зубами. Wang и Hong представили новый метод для количественной оценки проксимальных контактов in vivo в боковых участках при помощи Kaman Science KD 2611 бесконтактной системы. В системе используется принцип вариации сопротивления в определенном поле между сенсорной головкой и проводящей немагнитной целью. При изменении расстояния между сенсором и целью изменяется и сопротивление в цепи. Однако данный прибор больше используется для периодического измерения проксимального износа материала, чем для первоначальной оценки проксимальных контактов.
Boice и соавторы предложили другой метод- подгонка проксимальных контактов до состояния, пока 0,0127 мм прокладка не пройдет в промежуток с небольшим сопротивлением, но уже 2 прокладки таких же размеров не пройдут.
Однако тактильная оценка с применением флосса явилась методом выбора в этом исследовании, так как является одной из последних и достаточно достоверной c клинической точки зрения. Также была разработана техника, использующая керамические вкладки со специальным приспособлением (Sonicsys, Ivoclar Vivadent).
 |
 |
 |
В данной технике не используются керамические вкладки Beta Quartz и вкладки более точно подогнаны для введения в проксимальные промежутки. Однако при этом ценовая разница очень существенна, а также в этой технике используются специальные ультразвуковые боры для подгонки формы проксимальной полости, что отнимает достаточно времени. Помимо этого данная система не была доступна на рынке Северной Америки. В качестве альтернативного решения помимо вкладок Beta Quartz могут быть использованы вкладки из композитного материала в специальном оттиске из силикона. Данные работы похожи на технику с керамическими вкладками с одним лишь преимуществом в том, что возможна непосредственная адгезия к композитному материалу (в керамических вкладках используется силановый агент). Вкладки, изготовленные из композита, будут обладать достаточной прочностью высокого модуля эластичности, который необходим для обеспечения клинически приемлемых контактов.
В данном исследовании, в котором были использованы модели полостей 2 класса, сделаны 2 вывода. использование керамических вкладок обеспечило наилучший результат в воссоздании проксимальных контактов (90%). В противоположность этому во 2 и 3 группах успехи были достигнуты лишь в 47% и 63% случаев. использование либо керамических, либо композитных вкладок должно благоприятно сказаться на качестве проксимальных контактов в обширных реставрациях.
Отвечает Рыжов Артём Вячеславович ортопед, хирург, имплантологЕсли раньше при лечении кариеса зубов и его осложнений достаточно было лишь заместить дефект твердых тканей при помощи пломбировочного материала (силикофосфатные, силикатные цементы, амальгамы), то в настоящее время задачи, стоящие перед врачом, усложнились. Так, например, при лечении уже недостаточно произвести лишь замещение дефекта и восстановить анатомическую форму зуба. Необходимо также предупредить развитие осложнений (рецидивного кариеса и т. д.), восстановить, а иногда и улучшить эстетические параметры зуба, восстановить функциональную ценность зуба и его биомеханические характеристики.
Особенности реставрации жевательных зубов
Восстановление контактного пункта
В своей практической работе при лечении жевательных зубов врач чаще всего сталкивается с дефектами II класса по Блэку. При этом самой сложной проблемой является восстановление контактного пункта. Напомним, что необходимо воссоздать следующие элементы: 1) контактный скат краевого гребня; 2) собственно контактный пункт; 3) отверстие треугольной формы в придесневой области, которое формируют при помощи клиньев (деревянных, пластиковых и т. п.). Собственно контактный пункт создают путем использования матриц (металлических, пластиковых и т. п.) и различных матричных систем. При этом следует учитывать толщину используемых матриц. Необходимо отметить, что если ширина естественного контактного пункта составляет около 10 микрон, то металлические матрицы имеют толщину в среднем около 35—40 микрон, а пластиковые — 50 микрон. Следовательно, важно правильно подбирать матрицы в зависимости от конкретной клинической ситуации и обязательно проводить расклинивание зубов, особенно при реставрации мезиоокклюзионнодистальных полостей, когда необходимо использовать матрицы с двух сторон зуба.
Для облегчения восстановления контактного пункта, аппроксимальных граней, для более глубокой и полной полимеризации композиционного материала были разработаны специальные устройства и инструменты [2]:
1. Светопроводящий конус — Light Tip (Denbur), который имеет 4 основных размера, изготовлен из пластика и надевается на световод полимеризационной лампы. Использование конуса позволяет проводить более глубокую полимеризацию композиционного материала в сложных для доступа областях — придесневой стенке, в местах прилегания пломбировочного материала к матрице. Кроме того, световым конусом можно прижать пломбировочный материал к внутренней поверхности матрицы и тем самым сформировать аппроксимальную поверхность зуба.
2. Инструмент Contact-Pro 2 (CEJ Dental) позволяет создавать межаппроксимальные контактные пункты на медиальной и дистальной поверхностях моляров и премоляров. Инструмент представляет собой ручку с двусторонними рабочими конструкциями из светопроводящего материала. Рабочая часть устанавливается на дно полости зуба. Эргономично расположенные световые конусы, помещенные на концах инструмента, обеспечивают подачу света в самые глубокие области полости.
3. Инструмент Optra Contact (Ivoclar Vivadent) позволяет создать из композиционного материала контактный пункт с распоркой с внутренней стороны матрицы.
4. Система LM-MultiHolder (LMInstruments) представляет собой насадки разной формы, которые сделаны из прозрачного пластика и являются светопроводящими.
5. Для восстановления контактного пункта мы в своей работе чаще всего применяем технику инкрементации, направленную на уменьшение полимеризационной усадки композита. Сущность ее заключается в следующем. Сначала устанавливается матричная система и расклиниваются зубы. Затем, после кондиционирования и нанесения адгезива, на дно и стенки полости наносится композит повышенной текучести и проводится его фотополимеризация. Вторая порция композита повышенной текучести вносится на придесневую стенку и боковые грани полости, фотополимеризация этой порции не проводится. В это время из композиционного материала вне полости рта формируется горошина, которая по размеру соответствует диаметру полости в области контактной поверхности. Полимеризация горошины проводится также вне полости, например на листе блокнота. Далее на контактную поверхность вносится готовая горошина из композита, которая фотополимеризуется вместе с композитом повышенной текучести. Затем проводится пломбирование полости вокруг этой горошины. При этом формируется маргинальный гребень толщиной примерно 1,5—2 мм. Таким образом, полость II класса переводится в полость I класса.
В результате пломбирования методикой инкрементации усадка композита на контактной поверхности происходит вне зуба. Далее можно удалить фиксирующее кольцо матричной системы для лучшего доступа к моделированию окклюзионной поверхности зуба. При реставрации используются в основном опаковые оттенки, и лишь на завершающем этапе — эмалевые цвета.
Клинический пример
Читайте также: