Как сделать пка

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 05.10.2024

Стентирование – эффективный, малоинвазивный метод лечения ишемической болезни сердца, который позволяет малоинвазивным способом расширить сосуды сердца и восстановить кровоток.

Об операции

Стентирование сосудов проводится в тех случаях, когда пациенту диагностируют частичную или полную закупорку артерий холестериновыми бляшками. Операция заключается в установке металлического каркаса (стента) в место сужения сосуда. Стенты отличаются по длине, диаметру, материалу, покрытию, способу раскрытия.

В настоящее время наиболее эффективным методом эндоваскулярного лечения ишемической болезни сердца является применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием, они показаны при абсолютно всех клинических вариантах коронарной болезни сердца и при всех анатомо-морфологических формах поражения коронарных артерий. В ФНКЦ ФМБА России в 100% случаев применяются самые современные стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием, эффективность и безопасность которых доказана в большом количестве крупных международных клинических исследований.

Под каждый конкретный случай специалист по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению сам выбирает стент. Малоинвазивная операция проводится без рассечения грудной клетки, а пункционно, с применением катетеров. После стентирования пациента можно выписывать из клиники уже на следующий день.

По сравнению с другими методами оперативного лечения стентирование имеет ряд преимуществ:

эффективность – после установки стента быстро восстанавливается нормальный кровоток. Если операция проведена на ранней стадии заболевания, симптоматика и болезненные ощущения пропадают. Стент не позволяет сосудам перейти в состояние сужения (обратно сузиться), за счет этого происходит сохранение нормального кровотока;
безопасность – операцию проводят с помощью небольших проколов, риск возникновения кровотечения отсутствует. Возможные осложнения во время операции незначительны, осложнения после операции минимальны;
быстрое восстановление – после стентирования пациент проводит в стационаре от 1 до 5 дней. Процесс реабилитации быстрый и легкий, достигается соблюдением простых рекомендации.

Показания к стентированию

Установка стентов может быть рекомендована врачом при наличии заболеваний:

ишемическая болезнь сердца;
стенокардия;
атеросклероз сосудов;
предынфарктное состояние;
постинфарктный кардиосклероз;
каоркация аорты;
риск возникновения сердечной недостаточности.

На сегодняшний день специалисты считают, что противопоказаний к проведению операции нет.

Подготовка к стентированию

Перед проведением операции пациенту необходимо пройти обследование и подготовиться к стентированию. Мы предлагаем нашим пациентам пройти плановую госпитализацию в отделения кардиологического профиля за 1-2 дня до операции. За это время наши специалисты проведут необходимые исследования и возьмут анализы. В центре работает своя клиника-диагностическая лаборатория, поэтому мы гарантируем точность результатов и быстроту их предоставления.

Предоперационное обследование включает в себя:

клинический и биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, общий билирубин, прямой билирубин, глюкоза, панкреатическая амилаза)
определение группы крови и резус фактора;
развёрнутую коагулограмму;
показатель АДФ агрегации тромбоцитов;
маркеры инфекций: ВИЧ, гепатит В, гепатит С, сифилис;
общий анализ мочи;
рентген органов грудной клетки;
ЭКГ;
ЭхоКГ;
ЭГДС.

При наличии сопутствующей патологии врач может назначить консультацию узких специалистов (эндокринолог, офтальмолог, гинеколог, уролог, т.д.) и дополнительные исследования.

Подготовка к стентированию включает ряд несложных правил:

врач заранее назначает препараты для разжижения крови и снижения риска возникновения тромбов;
за 1 день до операции необходимо исключить употребление жареной, жирной, копченой пищи, отказаться от употребления алкоголя и газированных напитков;
в день перед операцией пациенту разрешается завтрак, обед, легкий ужин. За 12 часов до процедуры нельзя принимать пищу;
с утра пациент принимает душ и проводит гигиенические процедуры (сбривает волосы в паховой области).

Перед операцией пациента осматривает лечащий врач, при необходимости – специалист по рентгенэндоваскулрной диагностике и лечению и анестезиолог.

Проведение операции

Стентирование сосудов осуществляется специалистами по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению в специальной операционной, оснащенной ангиографом, под местной анестезией. Пациенту внутривенно вводят мягкое седативное средство, которое позволяет расслабиться и устранить тревожность. Место введения катетера обезболивают и обрабатывают антисептическими препаратами. Для введения катетера в ФНКЦ ФМБА России в 99% используется область предплечья (лучевая артерия), крайне редко – паховая область (общая бедренная артерия).

Специалист по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению начинает проведение операции:

тонкой иглой производится пункция (прокол) в зоне введения катетера (пах или предплечье);
в артерию через иглу вводится проводник, по которому игла будет заменена на специальный интродьюсер. По артериям через интрадьюсер направляется специальный катетер, через который к сердцу доставляют другие инструменты;
вводится контраст и специальный микропроводник, который используется для навигации по коронарным артериям. Движение отображается на мониторе рентгеновского аппарата;
после того, как подготовительные меры проведены и врач точно определил место закупорки сосуда, производится имплантация стента. Для каждого пациента, в зависимости от конкретного поражения, используется особенный стент, который располагается на баллоне;
по микропроводнику стент доставляется в нужное место;
специальным устройством нагнетается жидкость в баллон, чтобы стент раскрылся. Открытый стент прижимает холестериновые бляшки к стенкам сосуда и образует специальную структуру (каркас), которая будет поддерживать стенки. Баллон сдувается и извлекается, каркас остается на месте. Стент оставляет свою открытую форму и восстанавливает просвет сосуда в пораженной области;
после контроля весь инструмент извлекается, осуществляется гемостаз (остановка кровотечения из места пункции) с помощью тугой повязки;
пациента перевозят из операционной в палату интенсивной терапии.

Установка стента – ювелирная работа, с которой справится только высококвалифицированный специалист с большим опытом проведения таких операций. В ФНКЦ ФМБА России ежегодно выполняется более 1200 операций стентирования коронарных артерий.

Мы гарантируем вам успешное проведение стентирования и быструю реабилитацию.

После операции

Первые сутки после стентирования пациент находится под наблюдением медицинского персонала. Если катетер был введен через бедренную артерию, то больному необходимо лежать 24 часа и не сгибать ногу. Если через лучевую артерию, то разрешается сидеть и уже через 2 часа передвигаться по палате.

В первый день рекомендовано принимать больше жидкости, чтобы быстрее вывести контраст и анестезию из организма.

К выписке пациент готов через 1-3 дня, в зависимости от самочувствия и общих показателей здоровья. Перед выпиской пациенту выдают памятку по реабилитации.

Восстановительные меры просты, но очень важно им следовать:

прием лекарственных препаратов в соответствии с рекомендациями врача;
отказ от интенсивных тренировок. Первая неделя должна проходить в спокойном режиме, далее можно включать умеренные физические нагрузки: утренняя гимнастика, пешие прогулки, лечебная физкультура;
контроль артериального давления;
придерживаться диеты: сократить употребление соли и сахара, отказаться от жирной, жареной, острой пиши. Добавить в рацион свежие овощи и фрукты, нежирное мясо, рыбу;
полный отказ от алкоголя и курения;

После стентирования пациенту необходимо своевременно посещать врача для проведения контрольных исследований.

Стоимость

В нашем кардиологическом центре ФНКЦ ФМБА операция стентирования проводится в рамках бесплатной медицинской помощи по ОМС, полисам добровольного страхования (ДМС) или платно.

Стоимость проведения операции зависит от нескольких факторов: количество стентов, необходимость в дополнительных исследованиях, лечение сопутствующих заболеваний. Минимальная стоимость операции составляет 65 000 рублей.

Специалисты по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению ФНКЦ ФМБА России имеют огромный практический опыт. Мы гарантируем вам качество выполнения операции и всех предоперационных исследований. Чуткий и квалифицированный персонал кардиологического центра позаботится о вашем пребывании в клинике и сделает все возможное, чтобы вам было комфортно.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Одной из методик, применяемой в эндоваскулярной хирургии для расширения просвета коронарных артерий при их атеросклеротическом стенозе или окклюзии, является стентирование сердца, точнее – стентирование сосудов сердца.

Это реваскуляризация миокарда путем установки внутри коронарных артерий специального каркаса – стента, который представляет собой цилиндрическую сетчатую конструкцию из биосовместимых и не поддающихся коррозии металлов, сплавов или полимерных материалов. Оказывая механическое давление на сосудистую стенку, стент поддерживает ее, восстанавливая внутренний диаметр сосуда и гемодинамику. В результате нормализуется коронарный кровоток и обеспечивается полноценная трофика миокарда.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Показания

Основные показания к проведению данного эндоваскулярного вмешательства – сужение сосудов из-за свойственных атеросклерозу атероматозных отложений на их внутренних стенках. Это приводит к недостаточному снабжению миокарда кровью и кислородному голоданию его клеток (ишемии). Для решения этой проблемы осуществляется стентирование сердца при ишемической болезни и стабильной стенокардии, артериосклерозе венечных артерий сердца, а также в случаях атеросклеротического поражения коронарных сосудов при системных васкулитах. Но стентирование проводят, если с помощью медикаментозной терапии снизить интенсивность симптомов ишемии и стабилизировать состояние не удается.

Выполняют коронарное стентирование сосудов сердца – то есть стентирование коронарных артерий – пациентам с высоким риском инфаркта миокарда. Внутрисосудистый стент может быть имплантирован ургентно: непосредственно во время инфаркта (в первые несколько часов после его начала). А для минимизации вероятности развития повторной острой ишемии с угрозой кардиогенного шока и для восстановления функций сердечной мышцы проводится стентирование сердца после инфаркта.

Кроме того, к стентированию прибегают, когда у пациента с ранее произведенной баллонной ангиопластикой коронарной артерии или ее шунтированием вновь происходит сужение сосуда.

Как отмечают специалисты, в случаях коарктации аорты (врожденного порока сердца) стентирование аорты проводится даже младенцам.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Подготовка

В процессе подготовки к стентированию сосудов сердца пациенты с соответствующими диагнозами сдают анализы крови: клинический, биохимический, коагулограмму; проходят рентген грудной клетки, электрокардиографию, УЗИ сердца.

Чтобы решить вопрос о необходимости стентирования, обязательно проводится коронарография: по данным этого обследования выявляются индивидуальные анатомические особенности сосудистой системы сердца, определяется точная локализация стеноза сосуда и его степень.

Но без содержащих йод рентгеноконтрастных средств коронарографию сердца провести невозможно, и данное обследование может давать осложнения в виде реакции на контрастное вещество (более чем в 10% случаев), сердечной аритмии и фибрилляции желудочков сердца с летальным исходом (в 0,1% случаев).

Следует иметь в виду, что проводить коронарографию не рекомендуется при лихорадочных состояниях, при наличии в анамнезе гипертонической болезни, почечной недостаточности, сахарного диабета, гипертиреоза, серповидно-клеточной анемии, миеломной болезни, тромбоцитоза или гипокалиемии; данная процедура нежелательна для пожилых людей.

В сложных случаях проводят внутрисосудистое УЗИ (визуализирующее стенку сосуда и дающее представление относительно размеров, количества и морфологии атеросклеротических бляшек) или оптическую когерентную томографию.

Иногда, чаще всего в экстренных ситуациях, коронарография сердца и стентирование проводится в процессе одной манипуляции. Тогда перед операцией внутривенно вводятся антикоагулянты.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Техника проведения стентирования коронарных сосудов

Коронарная баллонная ангиопластика и стентирование сосудов сердца относятся к чрезкожными (перкутанным) коронарным вмешательствам по дилатации сосудов с использованием баллонного катетера, и установка стента в просвете сосуда фактически происходит после его расширения методом баллонной ангиопластики.

Обычно техника проведения стентирования сосудов сердца – с основными этапами процесса – в общих чертах описывается так. После общей седации и местного обезболивания небольшого участка кожи хирург производит ее прокол с одновременной пункцией стенки сосуда. Может выполняться стентирование сосудов сердца через руку – трансрадиальным доступом (пункцией лучевой артерии предплечья), а также через бедренную артерию в области паха (трансфеморальным доступом). Вся процедура проходит при рентгеноскопической визуализации ангиографом с введением в кровь контрастного препарата.

Через прокол в сосуде в артериальное русло вводят катетер – до устья коронарного сосуда, в котором выявлен стеноз. Затем вводится проводник, по которому продвигается катетер с баллончиком и закрепленным на нем стентом; как только баллон оказывается точно в месте сужения, его надувают, отчего стенки сосуда расширяются. При этом стент расправляется и под давлением баллона плотно прилегает к эндотелию, вжимаясь в сосудистые стенки и образуя прочный каркас, который становится преградой для сужения просвета.

После извлечения всех вспомогательных приспособлений, место прокола сосуда обрабатывают антисептиками и закрывают давящей повязкой. Весь процесс коронарного стентирования сосудов сердца может длиться от полутора до трех часов.

Противопоказания к проведению

Коронарное стентирование сосудов сердца противопоказано при:

остром нарушении церебрального кровообращения (инсульте);
диффузном кардиосклерозе;
застойной (декомпенсированной) сердечной недостаточности различной этиологии (коронарной недостаточности метаболического происхождения);
наличии острых инфекционных заболеваний, в том числе бактериального эндокардита;
выраженной функциональной недостаточности печени, почек или легких;

В случае локальных внутренних кровотечений и пациентам с нарушениями свертывания крови установка стента тоже противопоказана.

Не проводят реваскуляризацию миокарда методом стентирования:

если пациент не переносит йод, и содержащие его препараты вызывают аллергию;
когда просвет коронарных артерий сужен менее чем наполовину, и степень гемодинамических нарушений незначительна;
при наличии обширных диффузных стенозов в одном сосуде;
если сужены сосуды сердца малого диаметра (обычно это промежуточные артерии или дистальные ветви коронарных артерий).

Существуют риски стентирования сосудов сердца, которые связаны с повреждением сосудистой стенки, занесением инфекции, неправильной имплантацией стента, развитием инфаркта и остановкой сердца.

Специалисты подчеркивают риск развития аллергической или анафилактоидной реакции (доходящей до шока) на содержащие йод рентгеноконтрастные средства, вводимые в кровь при стентировании. При этом повышается уровень натрия и глюкозы в крови, вызывая ее гиперосмолярность и сгущение, что может спровоцировать сосудистый тромбоз. Помимо этого, данные вещества оказывают токсическое действие на почки.

Все эти факторы учитываются кардиологами, когда пациенту с нарушениями коронарного кровообращения предлагается установка стента. Однако следует проконсультироваться со специалистами в области сосудистой хирургии. Где можно получить консультацию по стентированию сердца? В областных клинических больницах, многие из которых (например, в Киеве, Днепре, Львове, Харькове, Запорожье, Одессе, Черкассах) имеют кардиохирургические центры или отделения эндоваскулярной хирургии; в специализированных медицинских центрах сосудистой и кардиохирургии, крупнейшими из которых является Институт сердца МОЗ Украины и Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н. Амосова.

[26], [27], [28], [29], [30]

Последствия после процедуры

Возможные осложнения после процедуры включают:

образование в зоне пункции сосуда гематомы;
кровотечение после извлечения катетера из артерии – в первые 12-15 часов после установки стента (по некоторым данным наблюдается в у 0,2-6% пациентов);
временное, в течение первых 48 часов, нарушение сердечного ритма (более чем в 80% случаев);
диссекцию интимы (внутренней оболочки) сосуда;
выраженную недостаточность почек.

Смертельные последствия после процедуры связаны с развитие инфаркта миокарда (статистика колеблется в разных источниках от 0,1 до 3,7% случаев).

Это связано с тем, что после установки стента – вследствие его давления на сосудистую стенку и развития воспалительной реакции – на внутренней поверхности конструкции могут оседать и скапливаться тромбоциты крови, провоцируя образование тромба – тромбоз стента, а гиперплазия клеток эндотелия приводит к фиброзу интимы.

В результате у пациентов появляется одышка после стентирования сосудов сердца, ощущение давления и сжатия за грудиной. По данным клинической статистики, примерно у 26% пациентов отмечаются покалывание и боли в сердце после стентирования, что свидетельствует о рецидивирующей стенокардии. В таких ситуациях, учитывая высокий риск развития ишемии миокарда, которая легко трансформируется в инфаркт, рекомендуется повторное стентирование сосудов сердца или шунтирование. Что лучше для конкретного пациента, решают кардиологи после УЗИ или КТ сердца.

Чем отличается шунтирование от стентирования сердца? В отличие от стентирования, аортокоронарное шунтирование – полноценное кардиохирургическое вмешательство под общим наркозом с торакальным доступом (вскрытием грудной клетки). В ходе операции берется часть другого сосуда (извлеченного из внутренней грудной артерии или бедренной подкожной вены) и из него формируется анамостоз, обходящий суженный участок коронарного сосуда.

Чтобы избежать тромбообразования и рестеноза, разработаны стенты с различными противотромботическими пассивными покрытиями (гепариновым, наноуглеродным, карбидно-кремниевым, фосфорилхолиновым), а также элюирующие стенты (элютинг-стенты, drug-eluting stents) с активным покрытием, содержащим медленно вымываемые препараты (группы иммуносупрессоров или цитостатиков). Клинические исследования показали, что риск повторного стеноза после имплантации таких конструкций значительно снижается (до 4,5-7,5%).

Чтобы предупредить тромбоз сосудов, всем пациентам положено длительное время принимать препараты после стентирования сосудов сердца:

Аспирин (ацетилсалициловую кислоту);
Клопидогрел, другие торговые названия – Плагрил, Лопирел, Тромбонет, Зилт или Плавикс после стентирования сосудов сердца;
Тикагрелор (Брилинта).

Послеоперационный период

В ранний послеоперационный период, который включает пребывание в стационаре в течение двух-трех суток (в некоторых лечебных учреждениях несколько дольше), пациентам следует до 10-12 часов соблюдать постельный режим после стентирования сосудов сердца.

К концу первых суток, если самочувствие после стентирования сосудов сердца у пациентов нормальное, им можно ходить, но первые две недели физическая нагрузка должна быть максимально ограниченной. Обязательно выдается больничный лист после стентирования сосудов сердца.

Пациентов предупреждают, что нельзя после стентирования сосудов сердца принимать горячий душ или ванну, поднимать тяжести, также под строгим запретом курение после стентирования сосудов сердца.

Следует иметь в виду, что температура после стентирования сосудов сердца может незначительно повышаться из-за вводимого за полчаса до начала операции гепарина (его применяют, чтобы минимизировать риск образования тромбов). Но лихорадочное состояние может быть связано и с инфицированием при введении катетера.

Отмечается высокое давление после стентирования сосудов сердца, особенно у пациентов с артериальной гипертензией: ведь установкой стента в коронарном сосуде проблемы с артериальным давлением и атеросклерозом не решаются. Колебания АД после стентирования объясняют и вагусными сосудистыми реакциями, опосредуемыми тироксином: йодсодержащие рентгеноконтрастные средства повышают уровень этого гормона щитовидной железы в крови, а назначаемая в больших дозах ацетилсалициловая кислота (Аспирин) снижает.

Транзиторное снижение сосудистого тонуса и низкое давление после стентирования сосудов сердца также может быть одним из побочных эффектов контрастных веществ, содержащих йод. Кроме того, негативным фактором является воздействие на организм рентгеновского облучения, средняя доза которого во время установки коронарных стентов колеблется от 2 до 15 мЗв.

[31], [32], [33]

Реабилитация и восстановление

Как долго проходит кардиологическая реабилитация и восстановление после установки внутрисосудистого стента, зависит от многих факторов.

В первую очередь, следует добросовестно выполнять все медицинские рекомендации после стентирования сосудов сердца.

В частности, умеренные физические нагрузки и гимнастика после стентирования сердца должны стать неотъемлемой частью образа жизни. Специалисты утверждают, что лучше всего подходят аэробные упражнения – в виде регулярных прогулок пешком или на велосипеде, которые особых усилий не требуют, но напрягают большинство мышц и способствуют активизации кровообращения. Только нужно следить за состоянием пульса и не допускать тахикардии.

Любителям попариться в бане придется довольствовать душем в своей ванной комнате. Обычным автолюбителям необходимо воздержаться от вождения в течение двух-трех месяцев. А если стент был имплантирован при обострении коронарного синдрома, угрозе инфаркта или во время него, вряд ли будет возможна связанная со стрессами работа водителем после стентирования сосудов сердца. Как раз в таких случаях может быть установлена инвалидность после стентирования сердца.

Нужна ли диета после стентирования сердца? Да, поскольку нельзя допускать повышения уровня холестерина в крови, и пожизненные ограничения в рационе должны коснуться общей калорийности (в сторону ее снижения, чтобы избежать ожирения), а также употребления животных жиров, поваренной соли и ферментированных продуктов. О том, что можно есть после стентирования на сердце, подробнее читайте в публикации – Диета при повышенном холестерине и статье – Диета при атеросклерозе

О запрете на курение говорилось выше, а вот алкоголь после стентирования сосудов сердца – только качественное красное вино (сухое), и только один бокал – изредка можно.

В первые четыре-пять месяцев секс после стентирования сердца кардиологи приравнивают к сильным физическим нагрузкам, так что это нужно учитывать, чтобы не переусердствовать и не вызвать сердечный приступ.

В случае сильного приступа, когда загрудинные боли не снимает нитроглицерин, как себя вести после стентирования сосудов сердца? Вызывать неотложку, причем лучше кардиологическую!

Кроме того, ежедневно принимаемый Клопидогрел (Плавикс) снижает агрегацию тромбоцитов, то есть остановить любое случайное кровотечение будет сложно, и это нужно учитывать всем пациентам. Другие побочные эффекты данного лекарственного средства: повышенная кровоточивость и кровотечения (носовые, желудочные); церебральные кровоизлияния; проблемы с пищеварением; головные, суставные и мышечные боли.

В общем, несмотря на это, боли в сердце прекращаются в семи случаях из десяти, и пациенты с коронарным стентом чувствуют себя намного лучше.

Образ жизни после стентирования сердца

Как утверждают специалисты в области эндоваскулярной хирургии, а также свидетельствуют отзывы больных о стентировании коронарных сосудов, жизнь после стентирования сердца меняется в лучшую сторону.

Когда врачей спрашивают, а сколько живут после стентирования сердца, они уходят от прямого ответа: даже при безукоризненно проведенном эндоваскулярном вмешательстве существует немало факторов (в том числе иммунных), которые, так или иначе, сказываются на состоянии общего и коронарного кровообращения.

Но если вести здоровый образ жизни после стентирования сердца, оно прослужит дольше и даст возможность прожить до полутора десятков лет.

Из этой статьи вы узнаете: что это за операция – стентирование сосудов сердца, почему она считается одним из самых лучших методов лечения разных форм ишемической болезни, особенности ее проведения.

Автор статьи: Нивеличук Тарас , заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности "Лечебное дело".

Стентирование коронарных сосудов сердца – это малоинвазивная (щадящая) эндоваскулярная (внутрисосудистая) операция на артериях, кровоснабжающих сердце, которая заключается в расширении их суженных и закупоренных участков путем установки в просвет сосудистого стента.

Выполнением таких оперативных вмешательств занимаются эндоваскулярные хирурги, кардиохирурги и сосудистые хирурги в специализированных центрах эндоваскулярной кардиохирургии.

Описание операции

Атеросклероз коронарных артерий, проявляющийся образованием в просвете этих сосудов холестериновых бляшек – типичный причинный механизм развития ишемической болезни сердца Эти бляшки имеют вид выпячиваний и бугорков, в которых возникает воспаление, рубцевание, разрушение внутреннего слоя сосуда и образование тромбов. Такие патологические изменения уменьшают сосудистый просвет, частично или полностью закупоривают артерию, снижая приток крови к миокарду. Это грозит его ишемией (кислородным голоданием) или инфарктом (омертвением).

Смысл стентирования сосудов сердца заключается в восстановлении просвета коронарных артерий в местах сужения атеросклеротическими бляшками при помощи специальных расширителей – коронарных стентов. Таким образом можно надежно и полноценно восстановить нормальное кровообращение в сердце.

Стентирование не избавляет от атеросклероза, а лишь на время (несколько лет) ликвидирует его проявления, симптомы и отрицательные последствия ишемической болезни.

Особенности методики коронарного стентирования:

Эта операция эндоваскулярная – все манипуляции выполняются исключительно внутри просвета сосудов, без разрезов кожи и нарушения их целостности в пораженных участках.
Просвет закупоренной артерии восстанавливается не путем удаления атеросклеротической бляшки, а при помощи стента – тонкого металлического сосудистого протеза в виде сетчатой трубочки.
Задача стента, введенного в суженный участок артерии – вдавить атеросклеротические бляшки в стенки сосуда и раздвинуть их. Такое действие позволяет расширить просвет, а сам стент настолько прочный, что выполняет роль каркаса, который стабильно удерживает его.
В ходе одной операции может быть установлено столько стентов, сколько нужно в зависимости от количества суженных участков (от одного, до трех-четырех).
Выполнение стентирования требует введения больному рентгеноконтрастных веществ (препаратов), которыми наполняют коронарные сосуды. Для регистрации их изображения, а также контроля за продвижением контраста используется высокоточное рентгеновское оборудование.

Детальнее о стентах

Стент, установленный в просвет суженной коронарной артерии, должен стать надежным внутренним каркасом, который не даст сосуду повторно сузится. Но такое требование, предъявляемое к нему, не единственное.

Любой имплантат, введенный в организм – чужеродный для тканей. Поэтому избежать реакции отторжения избежать сложно. Но современные коронарные стенты настолько хорошо продуманы и сконструированы, что практически не вызывают никаких дополнительных изменений.

Основные характеристики стентов нового поколения такие:

Изготавливаются из металлического сплава кобальта и хрома. Первый обеспечивает хорошую восприимчивость тканями, второй – прочность.
По внешнему виду напоминает трубочку длиной около 1 см, от 2,5 до 5–6 мм диаметром, стенки которой имеют вид сетки.
Сетчатая структура позволяет изменять диаметр стента от минимального, что нужно во время проведения к месту закупорки, до максимального, что нужно для расширения суженного участка.
Покрыт специальными веществами, блокирующими свертываемость крови. Они постепенно высвобождаются, предотвращая реакцию свертывающей системы и образование тромбов на самом стенте.

Старые образцы стентов имеют существенные недостатки, основной из которых отсутствие антикоагулянтного покрытия. Это одна из основных причин неудачного стентирования за счет их закупорки тромбами.

Реальные достоинства метода

Стентирование артерий сердца – не единственный способ восстановления коронарного кровотока. Если бы это было так, проблема ишемической болезни уже была бы решена. Но есть такие достоинства, которые позволяют считать стентирование действительно эффективным и безопасным методом лечения.

Конкурирующие с ним методики – аортокоронарное шунтирование и медикаментозная терапия. Каждый из методов обладает теми или иными достоинствами и недостатками. Ни один из них не должен использоваться по шаблонному принципу, а индивидуально сопоставляться с особенностями течения болезни у конкретного больного.

Принцип коронарного шунтирования

В таблице приведена сравнительная характеристика хирургических методик с целью выделения реальных достоинств коронарного стентирования.

Критерий оценки	Стентирование	Шунтирующая операция
Объем операции	Минимальный, операция считаетсяминиивазивной	Большое по объему и сложности вмешательство
Продолжительность	От 1 до 3 часов	От 3 до 9 часов
Необходимость остановки сердца	Манипуляции проходят на работающем сердце	В 60–70% нужно останавливать сердце
Разрез	Не нужен	Рассекается грудная клетка
Наркоз	Местное обезболивание, реже поверхностный наркоз	Глубокий многокомпонентный наркоз
Восстановление	Дни–недели	Недели–месяцы
Выполнение в острых случаях	Возможно лечение инфаркта в остром периоде	Проблематично в связи с тяжестью операции
Работа с мелкими артериями	Возможно при диаметре сосуда от 3 мм и более	Проблематична или не возможна
Восстановление кровообращения	На несколько лет	Годы–десятилетия

Как видно из таблицы, стентирование сосудов сердца – это действительно большой прорыв современной медицины в лечении нарушений коронарного кровообращения. Метод позволяет за короткое время без особого вреда и риска для организма на продолжительное время восстановить полноценное кровоснабжение миокарда.

В каких случаях показано коронарное стентирование

Несмотря на все плюсы стентирования коронарных сосудов сердца, выполнять его стоит не всем больным ишемической болезнью, а лишь тем, кому оно принесет максимально положительный результат по сравнению с другими методами. Основные показания для операции такие:

Хронические формы ишемической болезни, обусловленные атеросклеротическими бляшками, которые перекрывают просвет артерий более чем на 50%.
Частые приступы стенокардии, особенно если ее провоцируют незначительные физические нагрузки.
Угроза инфаркта миокарда и острый коронарный синдром – предынфарктное состояние.
Первые 6 часов обширного или небольшого инфаркта миокарда при относительно стабильном общем состоянии больного.
Повторное стенозирование (перекрытие просвета) коронарных артерий после баллонной ангиопластики, стентирования и аортокоронарного шунтирования.

Из всех показаний самый большой интерес представляют острые нарушения коронарного кровообращения – острый коронарный синдром и инфаркт. Это связано с гораздо лучшими результатами лечения по сравнению с медикаментозной терапией (на 70–80%), если вмешательство выполнено в течении 6 часов с момента появления сильной боли за грудиной.

Некроз сердечной мышцы

Противопоказания

В некоторых случаях больным, нуждающимся в коронарном стентировании, оно не может быть выполнено в силу противопоказаний. К ним относят:

Нестабильное или тяжелое общее состояние больного – нарушение сознания, стойкое падение артериального давления, шок, выраженная недостаточность функции внутренних органов (печеночная, почечная, дыхательная).
Аллергия на препараты йода;
Болезни и состояния, сопровождающиеся выраженным снижением свертываемости крови (передозировка медикаментов, гемофилия, различные коагулопатии).
Распространенные, протяженные (более 1–2 см) и множественные атеросклеротические сужения, расположенные в одной или нескольких артериях сердца.
Поражение артерий мелкого калибра с диаметром менее 3 мм.
Наличие злокачественных опухолей, признанных неизлечимыми.

Большинство противопоказаний относительные, так как либо являются временными, если есть возможность их полного или частичного устранения, либо могут быть не приняты во внимание, если больной настаивает на операции.

Стентирование не может быть проведено ни при каких обстоятельствах, если у больного есть аллергические реакции на йод и препараты на его основе.

Как проходит оперативное вмешательство

Предоперационная подготовка

Минимальный объем подготовки к стентированию сосудов сердца показан при его выполнении в экстренном порядке. В таком случае нет времени на расширенное обследование. Выполняются:

общий и анализ крови на свертываемость (коагулограмма);
биохимическое исследование крови на уровень АлАТ, АсАТ, креатинфосфокиназы, тропонинов;
электрокардиография (ЭКГ);
рентгенография легких.

В особо экстренных случаях (около 5 часов после начала инфаркта) у физически здоровых пациентов молодого возраста проводят забор анализов, а операцию выполняют, не дожидаясь результатов. Если стентирование выполняется в плановом порядке, все больные максимально полноценно обследуются.

Процедура операции

Стентирование коронарных сосудов сердца выполняется в специальной операционной в условиях полной стерильности с использованием высокоточного оборудования и рентгеновского излучения. Основные инструменты оперирующего хирурга – зонды и катетеры-манипуляторы толщиной 2–3 мм, длиной около 1 метра. Последовательно выполняют:

Местное обезболивание – обкалывание новокаином или другим анестетиком одной из пахово-бедренных областей (правой или левой).
Пункцию-прокол бедренной артерии с введением в просвет катетера-манипулятора.
По мере продвижения катетера вверх по аорте по направлению к сердцу вводится препарат йода (Триамбраст, Верографин), который улавливается рентгеновскими лучами. Такое действие нужно для того, чтобы хирург мог контрастировать сосуды и контролировать, где находится катетер. Для этого через пациента пропускают рентгеновские лучи, а изображение выводится на цифровой монитор. – наполнение сосудов сердца контрастом. Только после ее выполнения можно определить состояние артерий, возможность и объем стентирования.
Постановка стента в суженный участок – на конце катетера-манипулятора имеется баллон, который путем раздувания воздухом или жидкостью расширяет стент и артерию до нужного диаметра.

Этапы стентирования коронарных артерий

Возможные осложнения

Ранние послеоперационные и осложнения во время операции возникают в 3–5%:

гематома (кровоизлияние) на бедре;
повреждение сосудов сердца;
кровотечения;
нарушения мозгового и почечного кровообращения;
тромбоз (закупорка тромбами) стента.

После операции

В первые сутки пациенты, перенесшие стентирование сосудов сердца, должны соблюдать постельный режим, но уже через 3–4 дня могут быть выписаны домой. В целом жизнь после операции в отношении соблюдения лечебных рекомендаций не отличается от таковой до ее выполнения. От того, насколько полноценно будут соблюдены требования зависит срок проходимости сосудов.

Строгая диета

Категорический отказ от жирной пищи животного происхождения и легкоусвояемых углеводов, продуктов с высоким содержанием холестерина, и соли. Их замена на овощи, фрукты, диетические сорта мяса, растительные масла, рыбу и другие источники омега-3 достоверно останавливает прогрессирование атеросклероза.

Щадящий режим нагрузок

На первой неделе противопоказаны любые физические нагрузки, кроме ходьбы по ровной местности. В дальнейшем их объем постепенно расширяется с таким расчетом, чтобы до 4–6 недель человек мог приступить к привычной деятельности. Тяжелый физический труд, работа в ночное время и психоэмоциональное напряжение противопоказаны пожизненно. Быстрее и полноценно восстановиться помогают специальные упражнения и ЛФК.

Обязательный прием медикаментов и обследования

Мониторинг за состоянием больного осуществляют при помощи:

ЭКГ, включая нагрузочные пробы через 2 недели;
исследований свертываемости и липидного спектра крови;
коронарографии (в плановом порядке только через год);
исследований свертываемости крови.

Показан пожизненный прием медикаментозных препаратов:

Антикоагулянтов для разжижения крови – предпочтительно Клопидогрель (Плавикс, Плагрил, Тромбонет) или Варфарина, в крайнем случае Ацетилсалициловой кислоты (Кардиомагнил, Лоспирин, Магникор).
Статитнов для предотвращения атеросклероза – Аторис, Аторвастатин.
Бета-блокаторов и нитратов – только в тех случаях, если есть необходимость (приступы болей в сердце, частое сердцебиение, высокое давление).

Результат стентирования и прогноз

Стентирование восстанавливает кровообращение сердца, избавляя от тягостных симптомов и угрозы инфаркта, но не от первопричины их появления – ишемической болезни и атеросклероза. Ни один специалист не сможет спрогнозировать продолжительность жизни пациента после операции. Но прогноз в 90–95% хороший – в среднем стент обеспечивает проходимость коронарной артерии более 5 лет (максимальные сроки – 10–15 лет, минимальные – несколько дней).

В 50–60% результат стентирования – исчезновение симптомов или остаточные проявления ишемической болезни сердца. У остальных 40–50% отмечается разная степень улучшения самочувствия. Чем больше срок службы стента, выше свертываемость крови и сильнее атеросклеротический процесс, тем выше вероятность его закупорки.

Помните, жизнь коротка, но прекрасна, а коронарное стентирование – это щадящая операция, возвращающая больным людям возможность жить дольше и максимально полноценно!

Бифуркационные сужения коронарных артерий по праву считаются одним из серьезных вызовов в практике эндоваскулярных хирургов. Несмотря на значительный прогресс при вмешательствах на подобных поражениях, многие вопросы остаются нерешенными. Главной проблемой остается высокая частота рестенозов в отдаленном периоде после стентирования; при этом избыточная пролиферация клеток стенки артерий затрагивает как основную, так и боковую ветви бифуркационных стенозов (1, 2, 3, 8, 10).

В настоящее время наиболее общепринятой является классификацией бифуркационных поражений по Medina, представленная на рис. 1. Первая цифра означает наличие или отсутствие (1/0) значимого сужения в проксимальной части основной ветви, вторая цифра – в дистальной части основной ветви, и третья - наличие или отсутствие (1/0) стеноза в устье боковой ветви бифуркации. Истинными бифуркациоными поражениями считаются типы 1, 1, 1, а также 1, 0, 1 и 0, 1, 1.

В современных условиях большинство интервенционных хирургов придерживается стратегии провизионального (“provisional”) Т-стентирования бифуркационных поражений. Суть техники заключается в имплантации стента в основную ветвь коронарной артерии с последующей одномоментной ангиопластикой по технике “kissing balloons” основной и боковой ветвей. Дополнительный стент в боковую ветвь устанавливается только в случае субоптимального ангиографического результата после “kissing”-дилатации (наличие резидуальных сужений или диссекций в боковой ветви). Тем не менее, существуют анатомические варианты, при которых предпочтительнее выглядят другие эндоваскулярные методики. Так, в случае наличия крупной боковой ветви в сочетании с поражением проксимальной трети этой артерии, выходящего за пределы устья, рекомендовано стентирование обеих ветвей. Наиболее частыми техниками бифуркационных вмешательств в такой ситуации являются “crush-”, “V-”, “kissing stent” и “culotte” – стентирование. На рис. 2 показаны данные исследований, сравнивающие отдаленные результаты использования подобных методик с результатами провизионального стентирования.

В ряде исследований продемонстрировано, что использование стентов с антипролиферативным покрытием способствует снижению риска развития рестенозов, а также уменьшению частоты повторных реваскуляризаций и неблагоприятных кардиальных событий по сравнению с непокрытыми стентами. Так, в рандомизированном исследовании SCANDSTENT показано, что частота кардиальных осложнений в отдаленном периоде (на протяжениии 3 лет) после бифуркационного стентирования коронарных артерий составляет 19, 3% при использовании стентов, покрытых сиролимусом, и 36, 5% при применении непокрытых устройств (3).

В последние годы на рынке появилось много различных стентов с антипролиферативным покрытием. Все ли они эффективны при коррекции бифуркационных поражений? В работе Latib et al. (2008) проводилось сравнение двух наиболее распространенных типов стентов – покрытых сиролимусом (“Cypher”) и паклитакселем (“Taxus”) при вмешательствах на коронарных бифуркациях. В этой работе отмечено, что существенной разницы между этими видами стентов по частоте рестеноза, тромбоза и уровню кардиальных осложнений в отдаленном периоде (3 года) после выполнения операций нет. Так, частота рестеноза в группе стентов с сиролимусом составила 20, 9% против 25, 9% в группе стентов, покрытых паклитакселем; частота кардиальных осложнений – 26, 7% против 25%, частота повторной реваскуляризации стентированных артерий – 12, 9% и 15, 1% соответственно (4). Сходные результаты получены и в других работах (3, 5).

По данным большинства исследований, использование стентов с антипролиферативным покрытием эффективнее непокрытых стентов практически во всех случаях бифуркационного стентирования (2, 7, 9). Продолжают вызывать споры некоторые ситуации, при которых отчетливого превосходства стентов с покрытием не было получено:

1) при острых инфарктах миокарда с сопутствующим высоким риском последующего тромбоза стента;

2) у пациентов с противопоказаниями к продолжительной двойной антиагрегантной терапии;

3) в случае короткого по длине поражения в крупной основной ветви (при анатомическом варианте, когда бифуркация не является истинной)

В отечественной литературе встречаются лишь единичные работы, посвященные изучению эффективности эндоваскулярных вмешательств у больных с бифуркационными поражениями коронарных артерий. Таким образом, проблема выбора стратегии эндоваскулярного лечения при данной патологии является чрезвычайно актуальной и требует дальнейшего изучения.

Материал и методы.

С мая 2004 г. по май 2015 г. в отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения ФГУ “Клиническая больница №1” УД Президента РФ было выполнено 362 стентирования бифуркационных поражений коронарных артерий у 351 больного ИБС. Средний возраст пациентов составил 63 + 18 года, 224 (63, 8%) больных были мужского пола, 127 (36, 2%) – женского. У 319 (90, 9%) пациентов до вмешательства наблюдалась стабильная стенокардия 1-4 ФК по классификации ССS, стентирование при остром коронарном синдроме проводились у 32 (9, 1%) больных. Длительность клиники стенокардии варьировала от 2 месяцев до 6, 5 лет, в среднем составив 4 + 2, 1 года. Наличие сахарного диабета в анамнезе было отмечено у 31 (8, 8%) больного. Пациентов с фракцией выброса левого желудочка менее 40% было 20 (5, 7%). В анамнезе у 35 (10%) пациентов имелись эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях; операции коронарного шунтирования ранее проводились 4 (1, 1%) пациентам. Признаки хронической сердечной недостаточности различных степеней были обнаружены у 243 (69, 2%) больных (по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца).

Чаще всего выполнялось стентирование бифуркационных поражений передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и диагональной ветви (ДВ) левой коронарной артерии – всего 256 (70, 7%) из 362 случаев. Огибающая артерия (ОА) и ее ветви (ВТК, ЗБВ, ЗМЖВ) были стентированы в 42 (11, 6%) случаях, правая коронарная артерия (ПКА) и ее ветви (ЗБВ, ЗМЖВ, ВОК) – в 31 (8, 6%). Также нами было проведено стентирование 33 (9, 1%) бифуркационных поражений, локализованных в стволе ЛКА (в сочетании с устьевыми поражениями ПМЖВ, ОВ или а. intermedia). Согласно классификации Medina, 284 (78, 5%) бифуркационных сужений из 362 являлись истинными.

Провизиональное Т-стентирование выполнялось в 324 (89, 5%) случаях (в 310 случаях – стентирование только основной ветви, в 14 – имплантация еще одного стента в боковую ветвь). Причинами установки дополнительных стентов оказались диссекция боковой ветви у 5 пациентов и субоптимальный результат после “kissing”-дилатации в 9 случаях. Стентирование по технике “culottes” было проведено у 21 (5, 8%) больного, по методике “crush”- у 13 (3, 6%). Относительно редко (у 4 (1, 1%) пациентов) нами применялось “V”-стентирование. В 356 (98, 3%) случаях после всех типов бифуркационных стентирований нам удалось выполнить финальную “kissing”-дилатацию, что является достаточно высоким показателем даже по сравнению с опытом ведущих мировых клиник. В 6 (1, 7%) случаях воспользоваться данной методикой не представилось возможным, т. к. у 4-х пациентов не удалось провести проводник в боковую ветвь через ячейки раскрытого стента, еще у 2-х больных возникли затруднения с доставкой в боковую ветвь баллонного катетера.

Всего был имплантирован 414 стентов с антипролиферативным покрытием, из них 296 (71, 5%) стентов “Cypher” (“Cordis”), 47 (11, 4%) стентов “Resolute” (“Medtronic”), 20 (4, 8%) стентов ”Taxus” и 24 (5, 8%) стента “Promus” (оба - “Boston Scientific”) а также 27 (6, 5%) стентов “Xience V” (“Abbot”).

Результаты и обсуждение.

Хороший непосредственный клинический результат (отсутствие или уменьшение функционального класса стенокардии) был достигнут у 345 (98, 3%) из 351 пациента. Госпитальная летальность составила 0, 6%. У одного больного после провизионального стентирования бифуркации ПМЖВ-ДВ через несколько часов в реанимационном отделении развился обширный инсульт, через неделю пациент скончался. Еще один пациент с острым инфарктом миокарда скончался на следующий день после операции ввиду исходно тяжелого состояния, несмотря на технически успешно проведенное стентирование бифуркации ПМЖВ-ДВ. Нефатальные осложнения были представлены пульсирующими гематомами в области пункции. Всего было зафиксировано 11 (3, 1%) подобных осложнений, все они были корригированы консервативно с помощью мануальной компрессии.

В отдаленном периоде в сроки от 6 до 52 месяцев коронарография выполнялась 74 (21, 1%) пациентам. Отсутствие рестеноза в области стентированных бифуркационных сегментов было зафиксировано у 51 (68, 9%) пациентов. Клинически незначимые рестенозы были выявлены у 8 (10, 8%) пациентов. Во всех случаях они развивались в области устьев боковых ветвей и не требовали повторных вмешательств. Рестенозы, которые вызывали возврат стенокардии, были обнаружены у 15 (20, 3%) обследованных пациентов. Всем этим больным выполнялись повторные эндоваскулярные вмешательства с хорошим ангиографическим и клиническим результатом. У 11 из этих пациентов были проведены повторные баллонные дилатации по методике “kissing” без имплантации стентов с хорошим итоговым результатом. У 4 пациентов возникла необходимость в имплантации дополнительного стента, также с хорошими итоговыми клиническими и ангиографическими результатами.

Частота острых тромбозов составила 0, 6%. У 1 пациента после классического Т-стентирования с имплантацией 2-х стентов через 20 дней развилась клиника нестабильной стенокардии. На контрольной коронарографии был выявлен тромбоз стента в ЗБВ ПКА, экстренно выполнена ТЛБАП ЗБВ и ЗМЖВ ПКА и имплантация дополнительного стента в дистальную треть ПКА. Больной выписался из клиники с отсутствием стенокардии. Через 52 месяца у этого же пациента при контрольной коронарографии выявлены “in-stent” рестенозы ЗМЖВ ПКА 85% и ЗБВ ПКА 75%, по поводу которых выполнена поочередная баллонная дилатация ЗБВ и ЗМЖВ ПКА баллонами высокого давления; ввиду сохранения резидуального стеноза в ЗМЖВ ПКА с переходом на д/3 ПКА имплантирован стент “Promus” с итоговой “kissing”-дилатацией и хорошим результатом. Еще один острый тромбоз развился на 3 сутки у пациента после “crush”- стентирования бифуркации ПМЖВ-ДВ. Больной был экстренно взят в рентгеноперационную, выполнена реканализация и ТЛБАП окклюзированной ПМЖВ с хорошим итоговым результатом.

Поздний тромбоз был выявлен у 1 (0, 3%) пациентки. Через 46 месяцев после провизионального Т-стентирования ствола ЛКА с переходом на ПМЖВ (в ПМЖВ имплантировано 2 стента “Cypher”) у больной развилась клиника ОИМ передней локализации. При контрольной КГ был выявлен тромбоз стента в с/3 ПМЖВ (область бифуркации ствол-ОВ-ПМЖВ без значимых изменений). Больной выполнена реканализация, ТЛБАП и стентирование ПМЖВ с хорошим клиническим результатом. Пример бифуркационного стентирования приведены на рис. 3.

Летальный исход в отдаленном периоде был отмечен у 1 пациента (внезапная сердечная смерть через 10 месяцев после вмешательства, вскрытия не проводилось).

Заключение.

В нашей работе удалось подтвердить высокую эффективность бифуркационного стентирования коронарных артерий при помощи стентов с антипролиферативным покрытием. Предпочтительной методикой, рекомендованной в большинстве случаев, является провизиональное стентирование основной ветви, в случае необходимости дополняемое стентированием боковой ветви. Используя данный вид вмешательств, мы добились относительно низкой частоты рестенозов в отдаленном периоде при помощи стентов с лекарственным покрытием. При ряде анатомических вариантов мы применяли “crush”, “culottes” и “V”-методики стентирования, которые также характеризовались вполне приемлемыми клиническими и ангиографическими результатами. Тем не менее, окончательное мнение о роли этих методик при стентировании бифуркационных поражений будет сформулировано в дальнейших крупных рандомизированных исследованиях.

Читайте также: