Как сделать холодовую пробу

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 05.10.2024

Оценка состояния автономной нервной системы у больных сахарным диабетом методом высокочастотной ультразвуковой допплерографии: методические рекомендации / Т. А. Зеленина, Н. В. Ворохобина, Н.А. Мациевский. - СПб.: Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2014.– 25 с.

В методических рекомендациях рассматриваются проблемы ранней диагностики автономной сердечно-сосудистой нейропатии у больных сахарным диабетом.

Условные сокращения:

АД – артериальное давление
ВЧУД – высокочастотная ультразвуковая допплерография
КАН – кардиальная автономная нейропатия
СД – сахарный диабет
ЧСС – частота сердечных сокращений

Поражение вегетативной (автономной) нервной системы также играет немаловажную роль в патогенезе развития синдрома диабетической стопы. Это и открытие артериоло-венулярных шунтов, со сбросом крови минуя микроциркуляторное русло, лежащее в основе микроангиопатии у больных СД. И нарушение судомоторной функции потовых желез, приводящее к сухости кожи, гиперкератозу, формированию трещин с присоединением грибковой и бактериальной инфекции.

Более того, именно поражение автономной нервной системы, особенно в ее кардиальной части, определяет прогноз продолжительности жизни и смертности у больных СД. Клинические ее проявления зачастую фатальны и скрываются за масками других болезней: это и лабильная артериальная гипертензия, тяжелая сердечная недостаточность, безболевая ишемия миокарда и безболевой инфаркт миокарда, а также фатальные желудочковые аритмии, синдром апноэ, внезапная смерть.

Распространенность кардиальной автономной нейропатии (КАН) среди больных СД составляет от 2,5 до 50%, что главным образом зависит от применяемых критериев и способов диагностики. Такие симптомы, как фиксированный сердечный ритм, ортостатическая гипотензия, диагностируемые при опросе и осмотре больного, свидетельствуют уже о тяжелых, далеко зашедших и необратимых стадиях заболевания. Более 2/3 случаев КАН протекает субклинически, бессимптомно и для их выявления традиционно используются кардиоваскулярные тесты Ewing DJ. Однако проведение этих тестов требует специального оборудования для постоянного мониторирования ЧСС и АД больного. Нарушения этих тестов свидетельствуют уже об органических изменениях и не позволяют оценить ранние, функциональные стадии заболевания. А именно ранние стадии КАН и обратимы, и поддаются терапевтическому воздействию. Для диагностики таких функциональных изменений существуют дополнительные методы: определение спонтанного и индуцированного артериального барорефлекса, спектральный анализ сердечного ритма. Однако эти методы доступны только в научных исследованиях.

Вместе с тем метод высокочастотной ультразвуковой диагностики в последнее время широко применяется для оценки состояния микроциркуляторного сосудистого русла при различных заболеваниях. Метод позволяет не только оценить параметры микроциркуляторного кровотока, который у больных СД зачастую снижен ввиду многих причин, но и проводить функциональные пробы для определения вазомоторной реактивности, которая уже напрямую будет зависеть от автономной адренергической иннервации сосудистой стенки. Приборы для проведения этого исследования имеются во многих кабинетах функциональной диагностики города, что позволяет широко применять метод в рутинной клинической практике.

Таким образом, существуют теоретические предпосылки (и материальная база) для применения метода высокочастотной ультразвуковой допплерографии (ВЧУД) при оценке состояния вегетативной (автономной) нервной системы у больных СД.

Показания к использованию метода высокочастотной ультразвуквой допплерографии при оценке состояния диабетической кардиальной автономной нейропатии

Фиксированная тахикардия, ортостатическая гипотензия, плохая переносимость физических нагрузок, ночное апноэ и прочие симптомы.
При постановке диагноза СД 2 типа и спустя 5 и более лет СД 1 типа.
Наличие факторов риска: плохой контроль гликемии, диабетическая сенсомоторная нейропатия, диабетическая нефропатия, ретинопатия, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Противопоказания к использованию метода высокочастотной ультразвуквой допплерографии при оценке состояния диабетической кардиальной автономной нейропатии

Острые осложнения СД, любая сопутствующая патология в стадии декомпенсации.

Материально-техническое обеспечение для проведения исследования

Прибор разрешен к применению в медицинской практике на территории Российской Федерации (регистрационное удостоверение № ФСР2007/00810 от 18 сентября 2007 г.).

Описание исследования

1. Определение исходных показателей микроциркуляции

При проведении исследования необходимо соблюдать стандартные условия для получения достоверных измерений. За сутки до исследования исключается прием вазоактивных препаратов, из рациона исключаются кофе, какао, спиртные напитки, шоколад.

Перед исследованием пациент находится в покое, в положении лежа 30 минут при температуре воздуха 24-25 °С. Установка датчика осуществляется без сдавления кожи, для получения качественного сигнала используется в качестве контактной среды акустический гель. При установке датчика в зоне локации необходимо менять угол наклона датчика до получения максимального по амплитуде и звуку сигнала. Звуковой сигнал, полученный с участка микроциркуляторного русла от артериол, характеризуется пульсирующим тихим шумом, синхронизированы с фазой сердечного цикла, визуально сигнал имеет в спектре систолический и диастолический пики.

Звуковой сигнал, полученный с участка микроциркуляторного русла от венул, характеризуется тихим, дующим шумом, напоминающим шум морского прибоя, синхронизированным с фазами дыхания. Визуально сигнал соответствует веретенообразной картине окрашенного спектра, без острых пиков.

Звуковой сигнал, полученный с участка микроциркуляторного русла от капилляров, характеризуется тихим монотонным сигналом, не синхронизированным с фазами сердечного цикла, визуально напоминающим монофазную кривую.

После записи допплерограммы исследуемой области проводится оценка как качественных показателей, полученных допплерограмм (формы, выраженности всех элементов, ширины спектрального окна, аудиохарактеристик кровотока), так и количественных линейных скоростных параметров, включающих среднюю взвешенную систолическую (Vas), среднюю взвешенную конечную диастолическую (Vad), а также усредненную среднюю за сердечный цикл скорости кровотока (Vam). Последний показатель рассчитывался по следующей формуле:

Vаm = (Vаs + 2Vаd) / 3, где Vаm – усредненная средняя за сердечный цикл скорость кровотока, Vаs – усредненная взвешенная систолическая скорость кровотока, Vаd – усредненная взвешенная диастолическая скорость кровотока (см. рисунок).

Рисунок. Кровоток дистального сосудистого русла в норме.
А – систолическая скорость кровотока,
В – диастолическая скорость кровотока,
С – максимальная плотность спектра.

Для оценки сосудистого сопротивления рассчитывают также резистивный индекс по формуле:

RI = (Vas – Vad) / Vas, где RI – резистивный индекс, Vas – средняя систолическая скорость кровотока, Vad – средняя диастолическая скорость кровотока.

По данным высокочастотной ультразвуковой допплерографии, скорость кровотока различных областей кожи в норме колеблется от 2,5 до 4,9 мм/с, поскольку при измерении учитывается не только капиллярный кровоток, но и кровоток в артериолах и венулах.

2. Исследование реактивности сосудов микроциркуляторного русла кожи.

Существует ряд функциональных проб для оценки сосудистой реактивности. Одни из них позволяют оценить реактивность, обусловленную иннервацией микроциркуляторного кровотока кожи (автономная сосудистая нейропатия), другие – состоянием самого эндотелия (эндотелиальная дисфункция). К первым функциональным тестам относятся постуральная (позиционная) проба, проба с гипервентиляцией, температурные пробы, ко второму типу –манжеточная (окклюзионная) проба.

2.1. Оценка рефлекторных изменений микроциркуляторного кровотока.
2.1.1. Постуральная (позиционная) проба.

Постуральная (позиционная) проба проводится для определения рефлекторного изменения кровотока (вено-ртериальный аксон-рефлекс) в ответ на увеличение давления в венах при опускании конечности ниже уровня сердца. В начале пробы определяют показатели перфузии в области ногтевого калика пальцев кисти, затем пациент опускает руку ниже уровня кушетки и остается в таком положении в течение 1 минуты, после чего укладывается в исходное положение. Уменьшение кровотока в опущенной руке начинается с прекапиллярных артериол и распространяется ретроградно на более крупные артерии мышечного типа. В норме уменьшение перфузии развивается в течение 20-25 секунд и достигает 30-45%. Запись допплерограммы производят исходно, во время пробы и через 20-25 секунд после пробы.

Типы реакции во время пробы:

1. Адекватный – повышение линейных скоростных показателей кровотока на 30-45% от исходного, снижение сосудистого сопротивления.
2. Неадекватный (недостаточный либо гиперреактивный)
3. Парадоксальный.

2.1.2. Проба с гипервентиляцией

Во время пробы пациент дышит глубоко (примерно 6 вдохов за 60 секунд) на протяжении 2-х минут. Запись допплерограммы производится исходно и непосредственно после прекращения форсированного дыхания. В норме во время пробы наблюдается сужение сосудов кожи в связи с усилением симпатических влияний, а также прямым действием кислорода на гладкомышечные клетки сосудов и опосредованным влиянием через уменьшение концентрации вазодилататоров и увеличение вазоконстрикторов.

1. Адекватный – снижение линейных показателей скорости кровотока на 20% от исходных, повышение RI – резистивного индекса сосудистого сопротивления.
2. Неадекватный – недостаточный либо гиперреактивный.
3. Парадоксальный.

2.1.3. Холодовая проба

Пробы с температурным воздействие проводятся для оценки симпатических адренергических механизмов регуляции тонуса сосудов кожи конечностей.

Холодовая проба проводится с полным погружением кисти на одну минуту в холодную воду с температурой 2-4°С (плавающий лед) и регистрацией кровотока в контралатеральной конечности. Кровоток контралатеральной кисти регистрируют исходно, во время охлаждения, а также поминутно в течение 3х минут после охлаждения. Измеряется максимальное отклонение усредненной средней скорости кровотока относительно исходного уровня. В норме кровоток во время охлаждения снижается на 30-50%, а после отмены холода возрастает на 20-30% выше исходного.

Вазоконстрикция в контралатеральной конечности имеет рефлекторную природу и связана с симпатической адренергической иннервацией. Вазодилатацию вслед за вазоконстрикцией нельзя объяснить только рефлекторными влияниями, поскольку в дистальных отделах конечностей присутствует только симпатическая иннервация.

1. Адекватный – прирост кровотока после отмены холодового стимула на 20-30% выше исходного, снижение резистивного индекса сосудистого сопротивления.
2. Неадекватный – недостаточный либо гиперреактивный.
3. Парадоксальный.

2.2. Оценка вазомоторной функции эндотелия.

Эндотелий выделяет вазоактивные вещества (оксид азота (NO), простациклин, гиперполяризующий фактор и проч.), а также вазоконстирикторные молекулы, оказывающие влияние на гладкомышечные клетки и вызывающие вазодилатацию или вазоконстрикцию соответственно.

Для оценки эндотелийзависимой вазодилатации применяется окклюзионная (манжеточная) проба, а также фармакологические пробы (например, с ацетилхолина гидрохлоридом). Оценка эндотелийнезависимой вазодилатации проводится во время фармакологической пробы с нитроглицерином. Наиболее простая для выполнения – манжеточная проба, не требует введения фармакологического препарата. Реактивная гиперемия при проведении манжеточной пробы обусловлена увеличением образования в эндотелии основного вазодилататора - NO.

2.2.1. Окклюзионная (манжеточная) проба.

Во время пробы на плечо накладывается манжета манометра, в которую нагнетается давление на 20 – 30 мм. рт. ст. выше систолического давления пациента. Компрессия проводится в течение 3 минут, затем быстрая декомпрессия плечевой артерии.

Определяют тканевую перфузию исходно, а затем на 30 сек., 1-ой, 2-ой, 3-ей, 4-ой и 5-ой минутах после декомпрессии вплоть до восстановления исходных параметров кровотока. Для расчета использовалось максимальное изменение усредненной средней скорости кровотока относительно исходного уровня. В норме после кратковременной окклюзии при сохраненной функции эндотелия регистрируется ускорение кровотока сосудистого русла ниже уровня компрессии в 1,5-3 раза относительно исходного значения.

1. Адекватный – прирост кровотока на 50% и выше от исходного, снижение сосудистого сопротивления.
2. Неадекватный – недостаточный либо гиперреактивный.
3. Парадоксальный.

Возможные осложнения и способы их устранения

Возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты, наличие которых устраняется соблюдением стандартных условий во время проведения проб.

Эффективность использования метода

Было обследовано 27 больных СД 2 типа (19 мужчин и 8 женщин) на базе кафедры эндокринологии им. акад. В.Г. Баранова ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава РФ. Средний возраст пациентов 57,2 ± 1,99 лет, длительность СД 8,6 ± 1,74 лет. При расспросе жалобы на чувство сердцебиения в покое, потемнение в глазах, головокружение при смене положения тела, указывающие на наличие вегетативной (автономной) нейропатии, выявлены только у 5 больных (18,5%). Контрольную группу составили 25 здоровых человек, сопоставимых по возрасту с исследуемой группой.

Для оценки наличия и выраженности кардиальной автономной нейропатии применялись функциональные кардиоваскулярные тесты: тест Вальсальвы, динамометрическая проба, проба с пассивным ортостазом, а также измерялась холодовая вазоконстрикция методом фотоплетизмографии.

Кроме того, оценивали спонтанный артериальный барорефлекс кросс-корреляционным методом.

КАН определяли, как функциональную, в случае снижения только спонтанного артериального барорефлекса и одного функционального теста, органическую (или начальную), при наличии двух патологических тестов, и выраженную (тяжелую) для всех больных с бессимптомной (или симптоматической) ортостатической гипотензией входе пробы с пассивным ортостазом.

Микроциркуляторный кровоток кожи у ногтевого валика пальцев рук оценивался в покое, а затем во время проб: холодовой и окклюзионной (манжеточной).

КАН диагностирована у 19 пациентов (из 27) (70,4%), выраженная тяжелая КАН у 14 больных СД (51,8%).

Исходно микроциркуляторный кровоток был снижен у всех больных СД, по сравнению с контрольной группой (таблица 1).

Таблица 1. Исходные параметры микроциркуляторного кровотока кожи у больных СД.

Минимакс-Допплер-К
комплектация ЖК (ММ-Д-К)

Область применения: микрохирургия, дерматология, челеюстно-лицевая хирургия, стоматология, отоларингология, сосудистая хирургия, травматология, неврология, эндокринология, офтальмология, физиотерапия, кардиология, гинекология, урология, косметология

Минимакс-Допплер-К
комплектация НБ (ММ-Д-К)

Минимакс-Допплер-К (ММ-Д-К)
комплектация NET

Холодовая аллергия чаще встречается у женщин. Причиной может быть сниженный иммунитет или постоянный стресс. Лечить недуг можно, но достаточно сложно. О симптомах болезни и мерах профилактики мы говорим с врачом аллергологом-иммунологом 1 категории Татьяной Новиковой.

Татьяна Новикова
заведующий лечебно-диагностическим отделением медицинской диагностической лаборатории СИНЛАБ, врач аллерголог-иммунолог 1 категории, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней БГМУ

Аллергия на холод может проявиться при употреблении холодной пищи

— Ранее холодовую аллергию не признавали, однако наука не стоит на месте. Уже доказано, что аллергические реакции организма могут вызывать не только химические вещества, но и физические факторы. Низкая температура как раз один из них.

Специалист объясняет, что клинические симптомы появляются, как правило, из-за низких температур воздуха и принимаемой пищи, обветриваний, купания в холодной воде. Причины зависят от индивидуальных особенностей организма и проявляются у всех по-разному.

Реакция на холод характерна не только для зимы

— Проявлением холодовой аллергии может быть крапивница — это высыпания на коже в виде мелких или крупных волдырей, которые белеют при надавливании. Они способны исчезать самостоятельно в течение 24 часов, а затем появляться вновь на холоде.. Чаще они покрывают кожу на открытых участках тела. Иногда появляются под одеждой (на бедрах, голенях). Это в том случае, если тело недостаточно укрыто теплой одеждой. Кроме того, могут возникать отеки, холодовой ринит, конъюнктивит. Последние характеризуются обильными слизистыми выделениями из носа, зудом век и слезотечением.

Еще один признак проявления аллергии, по словам доктора, холодовой дерматит. Кожа при этом краснеет и становится сухой. Она шелушится и трескается. Крайнее проявление — холодовая астма и даже анафилактический шок.

Врач отмечает, что холодовая аллергия характерна не только для зимы. Реакция может возникнуть внезапно при контакте с холодной водой (ниже 26 градусов Цельсия). Например, после плавания, душа в бассейне, умывания при отключенной горячей воде.

Аллергическая реакция может возникать при употреблении в пищу холодных продуктов, прежде всего — охлажденных напитков, мороженого. Это грозит минимум отеком слизистой полости рта. Поэтому надо быть внимательным при приеме пищи.

— Если человек переезжает в страну с теплым климатом, аллергия на холод может исчезнуть. Однако это возможно в случае, когда мы говорим о ней как о самостоятельном заболевании. Существует феномен иммунологической памяти. Если холодная температура опять подействует, симптомы могут вернуться. Душ и бассейн никто не отменяет.

Причиной может быть большое количество стрессов

По словам доктора, важно разделять понятие холодовой аллергии как самостоятельного заболевания и как проявления или симптома другого, более серьезного недуга. Редко, но встречается также аллергия на холод, которая опосредована на генетическом уровне.

— В основном этим недугом страдают взрослые, преимущественно женщины (70%). Возраст — от 25 лет до 40 лет. Причиной болезни у мужчин чаще является работа на открытом воздухе в холодное время года или с использованием холодной воды. В то время как женщины чаще болеют из-за неправильного питания, курения и одежды не по сезону.

Доктор обращает внимание, что если аллергия на холод появляется после 40, это может быть симптомом другой болезни. Вот почему людям средних лет рекомендуется полная диагностика организма на весь онкокомплекс.

— Девушки часто носят зимой тонкие колготы и платья с открытыми предплечьями. В сочетании с ослабленным иммунитетом и индивидуальными особенностями это может спровоцировать холодовую аллергию. Лучше не злоупотреблять зимой короткими курками и майками, брюками с заниженной талией.

Еще одна причина ослабления иммунитета и, как следствие, развития аллергии на холод в том, что большинство слишком много времени проводит за компьютером. Прогулки на свежем воздухе, наоборот, редкость. Иммунитет ослабляется.

— Снижение иммунитета и, как следствие, появление холодовой аллергии может случиться и по другим причинам. Например, из-за длительного приема антибиотиков, наличия хронических заболеваний (тонзиллит, синусит, гайморит, кариес, инфекции), паразитарных инфекций, проблем с ЖКТ, эндокринных заболеваний и онкологических проблем.

Диагностика дает полную картину заболевания

Выявить аллергию, по словам врача, несложно. Есть так называемый Дункан-тест, или холодовая экспозиционная проба. Она заключается в том, что на предплечье через салфетку прикладывается кусочек льда на 3-5 минут. После этого руку необходимо держать открытой в течение 10-15 минут. Если через 15 минут в месте прикосновения льда не останется следов на коже — все нормально. При положительной пробе в месте контакта со льдом или вокруг на предплечье появляются волдырная сыпь и отек кожи.

— Еще один вариант — провокационная проба. Провокация заключается в том, что для выявления крапивницы не принимаются меры предосторожности. Для этого годится выполнение на холоде физических упражнений, пребывание в холодной комнате, опускание предплечья в холодную воду.

Татьяна Новикова отмечает, что для выявления холодовой крапивницы и назначения грамотного лечения важна лабораторная диагностика.

— При помощи специальных тестов определяются уровни общего иммуноглобулина Е, криоглобулинов и криофибриногенов. Если уровень высокий, речь идет о более тяжелой реакции, следовательно, лечение будет более длительным и интенсивным. Кроме того, не помешает сдать общий и биохимический анализы крови, выполнить иммунограмму.

Эти пробы, как говорит доктор, позволяют врачу поставить диагноз и определить, у человека проблемы с едой или с воздействием низких температур.

Профилактические меры

Аллерголог-иммунолог отмечает, что одеваться нужно по сезону. Нельзя забывать перчатки, шарф и шапку. Тем, у кого есть проблема, рекомендуется ограничить продукты, которые повышают уровень гистамина в крови. К ним относятся: кофе, шоколад, цитрусовые, красители, консерванты, ароматизаторы и специи.

— Кроме того, при подтверждении диагноза рекомендую дозированное закаливание. Лучше проводить обливания стоп, голеней, кистей, предплечий постепенно, доходя до обливаний всего тела. Температура воды при этом должна постепенно понижаться с 36 градусов (на 1-2 градуса каждые 3-5 дней) до 10 градусов с обязательным последующим растиранием кожи. Если на каком-то этапе появляется холодовая крапивница, температуру воды следует повысить на 5 градусов и, после купирования симптомов, продолжить тренировки, понижая температуру воды для обливаний еще медленнее (на 1 градус в 5-7 дней).

Чаще это удается тем, кто борется с основной болезнью, где холодовая аллергия вторична и лишь симптом основного недуга. Вылечил болезнь — и признаки холодовой аллергии также больше не появляются.

— В тяжелых случаях речь чаще всего идет о приеме антигистаминных препаратов второго поколения от 3 до 5 месяцев в холодный сезон. Если появляются вопросы, лучше не тянуть, а идти к врачу-аллергологу или терапевту.

Первые симптомы: как проявляется аллергия на холод

Стоит столбику термометра опуститься чуть ниже нуля, а вам – прогуляться по морозу, как ваша кожа начинает краснеть, чесаться, шелушиться, покрываться сыпью или пятнами? Что ж, скорее всего, у вас аллергия на холод.

В тяжелых случаях на открытых участках кожи, которые контактируют с холодным воздухом (в основном это руки и лицо), могут появляться пузыри. А если сильно замерзнуть, высыпания возникают и по всему телу.

Обычно аллергию на холод сопровождают признаки типичной простуды: насморк, кашель, головная боль, конъюнктивит. При этом в теплом помещении неприятные ощущения чаще всего исчезают. до следующей вылазки на улицу.

Самое страшное, что может случиться при холодовой крапивнице, – это отек Квинке и анафилактический шок. Поэтому никогда не игнорируйте симптомы аллергии!

Кстати, аллергия на холод может проявиться и летом. Например, при употреблении мороженого, холодных напитков, купания в холодной воде.

Различают наследственную и приобретенную холодовую крапивницу. Второй вариант наиболее распространенный. В большинстве случаев аллергия на холод развивается после перенесенных вирусных, бактериальных или вследствие аутоиммунных заболеваний. Но еще чаще – является индивидуальной особенностью организма человека.

Внимание, тест! С его помощью можно самостоятельно определить, есть ли у вас аллергия на холод. Холодовая проба Дункана проводится так: положите на запястье кусочек льда в целлофановом пакете. Подержите 5 минут, уберите лед, выждите еще 10 минут. При возникновении кожной реакции проба считается положительной.

Как минимизировать симптомы холодовой крапивницы

К сожалению, пока не удалось разработать адекватную терапию для лечения холодовой крапивницы. Главные рекомендации сводятся к тому, что необходимо ограничивать контакты с холодом даже летом и максимально закрывать на улице участки кожи зимой. Это значит – никаких коротких юбок в холодное время года, шапка по сезону, длинные теплые сапоги, куртки с глубоким капюшоном, шарфы и перчатки. Желательно приобрести термобелье.

Перед выходом на мороз не смазывайте кожу увлажняющим кремом, содержащим воду. Используйте колд-кремыи питательные жирные средства, а также бальзамы для губ. В составе ищите растительные масла, силиконы, пантенол, аллантоин, бисаболол, витамины Е и F. Крем рекомендуется наносить минимум за 30 минут до выхода из дома, чтобы он успел впитаться.

Не мучайте и без того пострадавшую кожу обилием гигиенических процедур. Очищение должно быть максимально деликатным, без мыла на щелочной основе и спиртосодержащих продуктов. Используйте пенку или мусс для умывания. Макияж удаляйте при помощи мицеллярной воды, молочка или гидрофильного масла. Также включите в бьюти-рацион тонизирование и увлажнение.

Пилинг лучше отложить до весны. Но и без отшелушивания кожу оставлять не стоит. Обратите внимание на деликатные гоммажи, мягкие спонжики или многоразовые хлопчатобумажные диски. Их шершавая поверхность удалит ороговевшие клетки, не повредив эпидермис.

Пользуйтесь тональным кремомна жирной основе, который не только замаскирует несовершенства, но и создаст дополнительный щит между кожей и холодным воздухом.

От бассейна придется отказаться. Хлорка и другие химические вещества, которыми обеззараживают воду в общественных бассейнах, вызывают сухость кожи и обостряют аллергические симптомы.

Пейте больше теплой жидкости перед выходом на холод. Можете даже налить себе чай или кофе в термокружку, чтобы согреваться на улице. Ограничьте употребление холодной жидкости и пищи. Желательно все есть и пить в теплом виде.

В квартире поддерживайте комфортный уровень влажности – от 40% до 60%. Для этого приобретите увлажнитель воздуха или воспользуйтесь следующим лайфхаком: поставьте у батареи банку с водой. Не забывайте также чаще проветривать комнату.

При первых же симптомах обратитесь к аллергологу-иммунологу, чтобы подобрать подходящие для вас антигистаминные средства.

Метаболический синдром (МС) достигает до 25-35% по частоте встречаемости в общей популяции. На сегодняшний день имеются данные, позволяющие рассматривать нарушение структуры и функции эндотелия, в качестве важного компонента МС. В исследование были включены 24 пациента с МС в возрасте от 35 до 52 лет. В качестве группы сравнения исследованы 14 практически здоровых лиц в возрасте 48,2±2,4 лет. Для оценки реакции микрососудистого тонуса использовался метод вейвлет-анализа колебаний кожной температуры при охлаждении конечности. В качестве биохимического маркера эндотелиальной дисфункции использовался васкулоэндотелиальный фактор роста (ВЭФ). Пациенты с МС имели значимые отличия по всем метаболическим показателям, уровень ВЭФ у них был достоверно выше, чем в группе сравнения. Нарушения вазодилации, выявленные при функциональной холодовой пробе у пациентов с МС, подтвердили взаимосвязь между аномальной сосудистой реактивностью и маркерами эндотелиальной дисфункции.

Метаболический синдром как клиническое проявление эндотелиальной дисфункции// Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2012.- 11(2).- С.85-89.

3. Левитина Е.В., Шишкин А.Н., Ниаури Д.А. Оценка эндотелиальной дисфункции и микроальбуминурии у беременных с метаболическим синдромом//Нефрология.- 2010.- Том 14, №2.- С.46-50.

6. Holowatz L. A., Thompson-Torgerson С. S., Kenney W. L. The human cutaneous circulation as a model of generalizedmicrovascular function.//J ApplPhysiol.- 2008.- 105.-P.370–372.

7. Irving R. J., Noon J. P., Watt G. C. Activation of the endothelin system in insulin resistance // Q J Med.- 2001.-94.- P.312–26.

8. Podtaev S., MorozovM., Frick P. Wavelet-based Correlations of Skin Temperature and Blood Flow Oscillations//Cardiovasc Eng. — 2008. — Vol. 8. — Р.185–189.

9. Reusch J.E.-B., Draznin B. B. Атеросклероз при диабете и инсулинорезистентности// Діабет ісерце.- 2009.- №5 (131).-С.42-45.

10. Smirnova E., Podtaev S., Mizeva I. Assessment of endothelial dysfunction in patients with impaired glucose tolerance during a cold pressor test //Diabetes and Vascular Disease Research.- August 2013. – P.1-9.

Сердечно – сосудистые заболевания широко распространены и являются основной причиной смертности среди взрослого населения. Метаболический синдром, который представляет собой комплекс основных факторов риска сосудистых катастроф, достигает до 25-35% по частоте встречаемости в общей популяции. В основе метаболического синдрома (МС) лежит тканевая инсулинорезистентность (ИР), способствующая развитию гиперинсулинемии, активации симпатоадреналовой системы, повышению сосудистого тонуса и патологического сдвига в липидном спектре крови [4] На сегодняшний день имеются данные, позволяющие рассматривать нарушение структуры и функции эндотелия, в качестве важного компонента МС [7]. Выстилая сосудистое русло изнутри, эндотелиальные клетки представляют собой первичную мишень для воздействия гемодинамических, биохимических и иммунных факторов циркулирующей крови. Однако эндотелий выполняет не только барьерную функцию, но и является гормонально-активной тканью, вырабатывающей большое количество биологически активных веществ. Эндотелиальная дисфункция является системным патологическим нарушением, которое проявляется ослаблением эндотелий-зависимой вазодиляции и ремоделировании сосудов, что является ранним проявлением патологических процессов в сердечно-сосудистой системе [6]. Нарушение состояния эндотелия сосудов в клинических условиях можно диагностировать по биохимическим и функциональным маркерам. К биохимическим маркерам поврежденного эндотелия относятся изменение концентрации в крови большого количества биологически активных веществ, синтезируемых эндотелием и экспрессируемых на его поверхности, к ним относят: фактор фон Виллебранда, эндотелин-1, молекулы адгезии (Е-селектин, Р-селектин), тканевый активатор плазминогена, тромбомодулин, фибронектин [5].

Одним из признанных биомаркеров дисфункции эндотелия является васкулоэндотелиальный фактор роста (ВЭФ), который принимает участие в формировании атеросклероза, гипертонической болезни, сахарного диабета 2 типа. Экспрессия этого цитокина возрастает при гипоксии, обеспечивая регенерацию эпителия и образование новых сосудов [7].

К значимым и доказанным предиктором смертности от сердечно-сосудистых заболеваний относят микроальбуминурию (МАУ). Микроальбуминурия связана с нарушением капиллярной стенки клубочка с транскапиллярной потерей альбумина и это позволяет расценивать наличие МАУ как четкий маркер развития системной эндотелиальной дисфункции [3].

Однако большее значение для клинициста имеет значение не статические признаки дисфункции эндотелия, которые фиксируют биомаркеры, а возможность динамически оценить степень нарушения эндотелий-зависимую вазодилатацию сосудов. Микрососуды кожи являются удобным и доступным объектом для изучения, в том числе могут быть использованы для исследования функции эндотелия. Для регистрации кожного кровотока наиболее широко используются оптические методы, такие как фотоплетизмография и лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) а также термометрия высокого разрешения [6]. Спектральный анализ позволяет оценивать состояние сосудистого тонуса и реакцию его на внешние воздействия. В качестве простых, доступных функциональных проб для оценки состояния кожного кровотока традиционно используются холодовая и тепловая пробы.

На сегодняшний день отсутствует единый диагностический критерий дисфункции эндотелия, это позволило нам применить новый метод, основанный на измерении амплитуд кожной температуры с использованием вейвлет-анализа колебаний. Цель нашего исследования состояла в установлении взаимосвязи между доказанными биомаркерами дисфункции эндотелия и индексами вазоконстрикции и индексами востановления, полученными при проведении непрямой холодовой пробы у пациентов с МС.

Материалы и методы

В исследование были включены 24 пациента с МС в возрасте от 35 до 52 лет. Диагноз МС устанавливали в соответствии с критериями ВНОК (2009): абдоминальное ожирение - объем талии ≥94 см у мужчин, ≥80 см у женщин в сочетании с любыми 2 из следующих критериев - повышение триглицеридов (ТГ) ≥1,7 ммоль/л; снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) у женщин в соответствующем частотном диапазоне. Кроме того, в каждом частотном диапазоне оценивались относительные изменения среднеквадратичных амплитуд колебаний: k = (STi-ST1)/ST1, где ST1 среднеквадратичные амплитуды колебаний до холодовой пробы, STi среднеквадратичные амплитуды колебаний для соответствующих временных интервалов (во время пробы, в течение 3 и 10 минут после пробы). Полученные показатели мы обозначили как индекс вазоконстрикции и индексы восстановления.

За индекс вазоконстрикции (ИВК) принято значение k= (ST2-ST1)/ ST1, где ST1 – показатель исходного состояния, ST2- показатель во время холодового воздействия.

За индекс постхолодового восстановления (ИПВ) принято значение k= (ST4-ST1)/ ST1, где ST1 – показатель исходного состояния, ST4 – значение через 10 мин после холодового теста.

За индекс раннего постхолодового восстановления (ИРВ) принято значение k= (ST3-ST1)/ ST1, где ST1 – показатель исходного состояния, ST3 - первые 3 мин после окончания холодового воздействия.

Данные представлены в виде M±SD, где M - среднеарифметическое значение по подргуппе; SD - погрешность измерения, рассчитанная по формуле Стьюдента. Достоверность отличий выборок определялась с использованием критерия Вилкоксона.

Результаты и обсуждение

Представительство различных проявлений МС было следующим. АГ была выявлена у всех пациентов, со средней длительностью 4,57±2,58 года. Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) также была у всех пациентов. Дислипидемия с гипертриглицеридемией присутствовала у 90 %, гипо ХСЛПВП в 2%, а гипергликемия (без диагноза сахарного диабета) у 65 % пациентов.

У пациентов с МС по сравнению с группой практически здоровых лиц были выявлены повышенный уровень холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), глюкозы, мочевой кислоты (табл. 1). Также в группе МС ожидаемо присутствовала гиперинсулинемия и инсулинрезистентность. Кроме того, была установлена прямая достоверная корреляции между величиной окружности талии (ОТ) и уровнем мочевой кислоты (r=0,5; р=0,04), и уровнем ДАД (r=0,43; р=0,03). Инсулинрезистентность (HOMA-IR) сопровождалась повышением ХС (r=0,6; р=0,04), и мочевой кислоты (r=0,6; р=0,02).

Показатели больных с метаболическим синдромом в сравнении с группой практически здоровых лиц (М ± SD)

мочевая кислота (ммоль/л)

инсулин (мк ЕД/мл)

СКФ ( мл/мин/1,73 кв.м )

р – достоверность отличий в сравниваемых группах

В группе МС было выявлено незначительное снижение СКФ, и отрицательная связь показателя с уровнем ДАД (r=-0,4 ; р=0,04). Уровень обоих маркеров ЭД - МАУ и ВЭФ - были значимо выше в группе МС (табл. 2). Была установлена положительная корреляция МАУ с уровнем ДАД (r=0,7 ; р=0,02) и отрицательная со значениями СКФ (r=-0.85 ; р=0,03).

Полученное изменения СКФ, в отсутствии заболеваний почек в анамнезе, и выявление четкой связи между показателями фильтрации, лабораторными проявлениями дисфункции эндотелия и уровня АД отражают начальные проявления нефропатии у больных МС. Полученная взаимосвязь МАУ с уровнем ВЭФ у данной категории больных свидетельствует о дисфункции эндотелия, а в сочетании со снижением СКФ можно рассматривать как раннее проявление почечного повреждения.

Концентрация биомаркеров эндотелиальной дисфункции в группах

Показатель, единица измерения

Значение медианы (25-75% перцентиль); [Min- и Max- величины показателя]

91 (76 270); [0 441]

р – достоверность отличий в сравниваемых группах

Была установлена прямая высокой степени корреляция между уровнем ВЭФ и общим холестерином (r=0,74 ; р=0,02), креатинином (r=0,67 ; р=0,001), уровнем САД (r=0,6 ; р=0,02), МАУ (r=0,73 ; р=0,02) и отрицательная корреляция ВЭФ и СКФ (r=-0,7 ; р=0,02).

При проведении холодовой пробы у здоровых лиц амплитуда колебаний кожной температуры во время функциональной нагрузки в эндотелиальном, нейрогенном диапазонах частот достоверно снижалась более чем в 2 раза (табл. 3). После окончания холодового воздействия повышение температуры приводило к симметричному увеличению амплитуд колебаний и практически к их восстановлению до исходных значений в течение первых 3 минут

У пациентов с МС реакция на холодовую пробу значительно отличалась от здоровых лиц (табл. 3). В эндотелиальном диапазоне частот после достоверного снижения амплитуд колебаний кожной температуры их значения практически не нарастали, что свидетельствовало о длительной вазоконстрикции. В нейрогенном диапазоне амплитуды температур после холодового воздействия увеличивались, однако не достигали величины исходного уровня.

В таблице 4 представлены значения индексов реактивности микроциркуляции на холодовой прессорный тест.

Средние амплитуды колебаний кожной температуры (*103, 0С ) при проведении холодового теста

во время пробы (2)

Значения индексов вазоконстрикции и постхолодового востановления в группах

Таким образом, можно говорить о том, что адекватная реакция эндотелия на холодовой стресс характеризуется значениями индексов вазоконстрикции в пределах от -40 до -60, и значениями индексов восстановления от -10 до +10.

Несмотря на то, что ИВК группе больных МС значимо меньше, чем у здоровых лиц, значения индексов постхолодого восстановления (ИРВ и ИПВ) остаются большим, поскольку увеличения амплитуд колебаний кожной температуры не происходит в силу нарушения вазодилятации. На рисунке схематично представлены значения описанных индексов у здоровых и больных МС.

Рисунок. Индексы реактивности эндотелия у здоровых лиц и больных МС. Значения 1 – ИВК, 2- ИРВ, 3-ИПВ.

Холодовая проба приводит к мощной активации симпатической нервной системы, следствием чего является вазоконстрикция. У здоровых лиц вазоконстрикция на фоне холодовой пробы сопровождается уменьшением амплитуды колебаний кожной температуры и увеличением индекса вазоконстрикции. После окончания холодового воздействия начинается компенсаторная вазодиляции, которая сопровождается увеличением амплитуд колебаний кожной температуры до первоначальных значений в различных диапазонах частот, и следовательно снижается значение индекса постхолодовой восстановления. Таким образом, такую реакцию можно считать адекватной на прессорную пробу и расценивать как сохранение вазодилатационной функции эндотелиальных клеток.

У пациентов МС индекс постхолодовой вазодиляции в эндотелиальном диапазоне частот имеет высокие значения, а в нейрогенном значимо меньше, чем в группе сравнения, что отражает отсутствие восстановления амплитуд колебаний за счет нарушение вазодилаторных механизмов и может считаться признаком эндотелиальной дисфункции.

Наши данные подтверждают наличие взаимосвязи между показателями эндотелиальной дисфункции и метаболическими нарушениями при МС. Получена обратная корреляция между уровнем ХС ЛПВП и ИВК в эндотелиальном диапазоне частот (r=-0,73 ; р=0,001), т.е. чем ниже ХС ЛПВП, тем сильнее вазоконстрикция. Уровень инсулина коррелировал с ИВК в эндотелиальном (r=0,66 ; р=0,02), и нейрогенном диапазонах (r=0,64 ; р=0,01) частот.

На молекулярном уровне инсулин оказывает чрезвычайно сильное стимулирующее действие на экспрессию гена eNOS и на активность этого важного фермента для осуществления вазодилятации. При инсулинорезистентности действие инсулина через ФИ-3-киназу значительно угнетается, и в результате снижается влияние инсулина на активность eNOS и выработку NO. Было установлено, что в этих условиях инсулин утрачивает способность поддерживать стабильное состояние гладко-мышечных клеток (ГМК) и, наоборот, начинает стимулировать их миграцию и пролиферацию через неповрежденный МАП-киназный путь, т.е. действовать проатерогенно [9,5]. Таким образом, при МС подтверждается значимый вклад инсулинемии в развитии и поддержании эндотелиальной дисфункции, и в первую очередь, в усилении вазоконстрикторных влияний.

Связи между сывороточной концентрацией ВЭФ и изменениями амплитуд колебаний сосудистого тонуса не было получено. Однако, значимое увеличение уровня ВЭФ и МАУ у пациентов МС, а также полученные положительные корреляции уровней МАУ и ВЭФ с АД, могут косвенно свидетельствовать о связи увеличения значений биомаркеров вазоконстрикции с нарушением вазодилятирующей функции эндотелия, выявленным при термометрии.

Существует две точки зрения на причину эндотелиопатии при МС [5, 7]. С одной стороны утверждается, что дисфункция эндотелия вторична по отношению к имеющейся ИР, т.е. является следствием гипергликемии, артериальной гипертонии, дислипидемии. Влияние этих процессов на повреждение эндотелия достаточно изучено. При гипергликемии в эндотелиальных клетках активируется фермент протеинкиназа-С, который увеличивает проницаемость сосудистых клеток для белков и нарушает эндотелий-зависимую релаксацию сосудов. Кроме того, гипергликемия активирует процессы перекисного окисления, продукты которого угнетают сосудорасширяющую функцию эндотелия. При артериальной гипертонии повышенное механическое давление на стенки сосудов приводит к нарушению архитектоники эндотелиальных клеток, повышению их проницаемости для альбумина, усилению секреции сосудосуживающего эндотелина-1, ремоделированию стенок сосудов. Дислипидемия повышает экспрессию адгезивных молекул на поверхности эндотелиальных клеток, что дает начало формированию атеромы. Все перечисленные состояния, повышая проницаемость эндотелия, экспрессию адгезивных молекул, снижая эндотелий-зависимую релаксацию сосудов, способствуют прогрессированию атерогенеза и сосудистых катастроф.

С другой стороны можно считать, что дисфункция эндотелия является не следствием, а причиной развития ИР и, соответственно, связанных с ней состояний (гипергликемии, гипертонии, дислипидемии). Действительно, для того чтобы соединиться со своими рецепторами, инсулин должен пересечь эндотелий и попасть в межклеточное пространство. В случае первичного дефекта эндотелиальных клеток трансэндотелиальный транспорт инсулина нарушается и может развиться состояние ИР [5]. В таком случае ИР будет вторичной по отношению к эндотелиопатии. Нарушение секреторной (эндокринной) функции эндотелия, которое проявляется дисбалансом веществ, вырабатываемых им, ухудшает эндотелий-зависимое расслабление вследствие уменьшения синтеза NО при сохраненной или увеличенной продукции вазоконстрикторов, что ведет к изменению цитоархитектоники сосудов [1]

Пациенты с МС имели значимые отличия от здоровых лиц по всем метаболическим показателям. Полученные результаты дают основание полагать, что в данной категории пациентов повреждающими агентами в отношении эндотелия являются АГ, гипеурикемия, дислипидемия, гипергликемия, гиперинсулинемия. Кроме того, группа МС характеризовалась повышением ВЭФ, что определенно указывало на наличии дисфункции эндотелия. Нарушения вазодилации, выявленные при функциональной холодовой пробе у пациентов с МС, подтвердили взаимосвязь между аномальной сосудистой реактивностью и маркерами эндотелиальной дисфункции.

Таким образом, наши данные свидетельствуют о том, что при МС имеется дисбаланс между факторами, обеспечивающими в норме оптимальное течение всех эндотелийзависимых процессов, который может быть выявлен методом кожной термометрии с использованием вейвлет-анализа амплитуд колебаний.

1. Нормальный уровень ВЭФ и МАУ, биомаркеров эндотелиальной дисфункции, сопровождается адекватной реакцией эндотелия на холодовой стресс. У здоровых лиц амплитуда колебаний кожной температуры во время функциональной нагрузки в эндотелиальном, нейрогенном диапазонах частот достоверно снижается. После окончания холодового воздействия амплитуда колебаний увеличивается и в течение 3 минут восстанавливается до исходных значений.

2. Адекватная реакция тонуса сосудов на холодовой стресс характеризуется значениями индекса вазоконстрикции в пределах от -40 до -60, и значениями индексов восстановления от -10 до +10.

3. У пациентов МС дисфункция эндотелия проявляется повышением уровня ВЭФ и МАУ, значения которых коррелируют с уровнем АД, мочевой кислоты и липидов крови. Снижение СКФ сопряжено с увеличением уровней МАУ и ВЭФ, что можно рассматривать как подтверждение раннего почечного повреждения при МС.

4. У пациентов с МС при холодовой пробе после достоверного снижения амплитуд колебаний отсутствует их увеличение в эндотелиальном диапазоне частот и отсутствует окончательное восстановление в нейрогенном диапазоне, что объясняется нарушением процессов вазодилатации. Индекс вазоконстрикции в эндотелиальном и нейрогенном диапазонах частот связан с уровнем инсулинемии.

5. Результаты, полученные методом кожной термометрии с использованием вейвлет-анализа амплитуд колебаний температур, коррелируют с основными факторами, характеризующими дисбаланс эндотелий-зависимой регуляции тонуса сосудов и может использоваться для диагностики эндотелиальной дисфункции

Работа выполнена при поддержке ГРАНТа РНФ № 14-15-00809.

Рецензенты:

Желобов В.Г., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А.Вагнера) Минздрава России, г. Пермь;

Холодовая проба – методика, позволяющая определить нарушения работы симпатической нервной системы человека, склонность к спонтанной стенокардии, спазмам коронарных сосудов и коронарной недостаточности, а также наличие/отсутствие аллергии в ответ на воздействие холода.

Проведение холодовой пробы

Эта функциональная проба проводится следующим образом:

За 15-20 минут до начала исследования пациенту необходимо принять горизонтальное положение, максимально расслабиться и настроиться на проведение холодовой пробы.
Врач или его ассистент подготавливают емкость с холодной водой и кусочками колотого льда (температура воды обычно не должна превышать +4°С) и пациент опускает в нее руку. Глубина погружения зависит от цели исследования и общего состояния здоровья человека. В некоторых случаях бывает достаточно опустить руку до локтя, тогда как в других может потребоваться более глубокое погружение – до середины плечевой кости или до плечевого сустава. Иногда для более точного исследования врач может предложить опустить в воду две руки, но это бывает редко. Время контакта кожи с холодной водой также может варьироваться: иногда хватает 1 минуты, тогда как в некоторых ситуациях может потребоваться больше времени (вплоть до получаса).
В ходе исследования врач или его ассистент контролируют изменения артериального давления и снимают показания электрокардиограммы.

Обратите внимание: не меньше, чем за 2 часа до начала процедуры, пациенту разрешено принять необходимую ему дозу нитроглицерина. Делать это позже не рекомендуется. Также перед холодовой пробой запрещен прием антиангинальных препаратов, если они были ранее назначены.

Читайте также: