Флюоресценция глаз как сделать

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 19.09.2024

Изобретение фон Гельмгольцем в 1850 г. первого применимого в клинике прямого офтальмоскопа ознаменовало рождение современной офтальмологии. Прямая офтальмоскопия и, позже, появление бинокулярного непрямого офтальмоскопа, щелевой лампы и различных высокодиоптрийных асферических линз позволили получать изображения глазного дна человека и проложили дорогу систематическому изучению интраокулярных структур и патологических изменений путем прямого наблюдения in vivo.

Хотя офтальмоскопия остается методикой первичного осмотра, офтальмолог имеет в своем распоряжении большое количество совершенных методов получения изображения глазного дна, которые значительно расширяют возможности исследователя.

а) Конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия. При современной фундус-фотографии с целью визуализации различных структур все глазное дно освещается яркой вспышкой. При конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии (КСЛО, confocal scanning laser ophthalmoscopy — cSLO) сфокусированный до маленькой точки лазер быстро перемещается по сетчатке, пиксель за пикселем формируя растровое изображение.

При создании конфокального изображения минимизируется интерферирующее рассеянное световое излучение от соседних структур, таким образом, увеличивается контрастность. Использование нескольких лазерных излучателей с разной длиной волны позволяет в силу различных свойств поглощения, отражения и возбуждения получать изображения сетчатки, ПЭС и зрительного нерва.

Конфокальные изображения также позволяют анализировать глубоко расположенные структуры сетчатки и зрительного нерва, слой за слоем, и строить трехмерные цифровые реконструкции, как например с помощью гейдельбергского ретинального томографа (Heidelberg Retina Tomogram — HRT, Heidelberg Engineering, Гейдельберг, Германия). Новейшие конфокальные сканирующие офтальмоскопы способны выполнять не только цифровую ангиографию с флюоресцеином/индоцианином зеленым, но также регистрировать аутофлюоресценцию, строить изображения в бескрасном и инфракрасном спектре, а также выполнять спектральную оптическую когерентную томографию (ОСТ, optical coherence tomography — ОКТ) на одном аппарате (Spectralis, Heidelberg Engineering, Гейдельберг, Германия).

Свет с различной длиной волны по-разному проникает и отражается различными структурами сетчатки.
Поэтому на одном и том же глазном дне, в данном случае у пациента с болезнью Штаргардта,
выявляются различные картины и объемы поражения при традиционной цветной фотографии (А),
исследовании флюоресценции с помощью конфокального сканирующего лазерного офтальмоскопа (Б), в инфракрасном (В) и бескрасном (Г) свете

б) Аутофлюоресценция сетчатки. Аутофлюоресценция сетчатки зависит в первую очередь от содержания флюорофоров в гранулах липофусцина клеток ПЭС. Таким образом, она является неинвазивным индикатором состояния ПЭС и наружных слоев сетчатки: усиление аутофлюоресценции указывает на патологическое накопление липофусцина в постмитотических клетках ПЭС. Следовательно, это является симптомом дисфункции ПЭС и наблюдается при самых разных заболеваниях сетчатки, например при болезнях Беста и Штаргардта.
Исчезновение аутофлюоресценции свидетельствует об атрофии ПЭС.

Обычно диск зрительного нерва не аутофлюоресцирует, так как клетки ПЭС в зоне диска зрительного нерва отсутствуют. Однако фокальная гипераутофлюоресценция является патогномоничным симптомом поверхностных друз зрительного нерва. Поскольку при аутофлюоресценции излучение на два порядка слабее, чем флюоресценция при флюоресцентной ангиографии, исследование аутофлюоресценции необходимо выполнять перед введением флюоресцеина для ангиографии.

в) Ангиография с флюоресцеином и индоцианином зеленым. Цифровая SLO-ангиография обеспечивает гораздо большее временное разрешение и детализацию, чем традиционная ангиография, при которой выполняется серия фотографий. В отличие от взрослых, ангиография с флюоресцеином (максимум возбуждения 490 нм) и индоцианин-зеленым (максимум возбуждения 805 нм) у детей выполняется нечасто вследствие нескольких причин: показания к исследованию у детей встречаются реже, а также в силу практических трудностей — более трудный венозный доступ (хотя возможно пероральное введение) и проблема внутривенного введения препаратов в детском офтальмологическом отделении.

Если выполнение ангиографии ребенку все же признано необходимым, она должна выполняться при наличии всего необходимого оснащения, препаратов и медицинского персонала, обученного проведению реанимационных мероприятий детям.

г) Изображения в бескрасном и инфракрасном спектре. Изображения в бескрасном свете особенно информативны при выявлении сосудистых образований и дефектов слоя нервных волокон. Такие изображения можно получать с помощью некоторых сканирующих лазерных офтальмоскопов и, конечно, применяя зеленый фильтр на щелевой лампе или на прямом офтальмоскопе. Изображения в инфракрасном спектре изучались при болезни Штаргардта, они могут быть очень информативны при визуализации субретинальных образований.

д) Широкопольные изображения. Система RetCam (Clarity Medical, Плезантон, Калифорния, США) позволяет получать широкопольные изображения до 130°. Поскольку с ее помощью визуализируется и регистрируется состояние всего заднего полюса и частично периферии сетчатки, ее часто применяют для скрининга на ретинопатию недоношенных и документирования умышленных травм у младенцев. Кроме получения цветных изображений, ее можно использовать для флюоресцентной ангиографии. Система требует контакта с глазом.

У подходящих пациентов старшего возраста с целью получения широкопольных изображений высокого разрешения при КСЛО, исследовании аутофлюоресценции, в инфракрасном и бескрасном свете, при ангиографии с флюоресцеином и индоцианин-зеленым применялась контактная линза Staurenghi 150°.

Широкопольное RetCam изображение нормального заднего полюса глазного дна у недоношенного ребенка.

е) Ультраширокопольная конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия. Дальнейшим технологическим успехом стала разработка ультраширокопольного конфокального сканирующего лазерного офтальмоскопа (Optos, Данфермлин, Великобритания). Используя внутреннее параболическое зеркало, сканер через узкий зрачок может отображать до 200° внутреннего угла, то есть более 80% всей сетчатки, на одном изображении. Это очень хороший показатель по сравнению примерно с 6°, 30° и 45-55° при прямой и непрямой офтальмоскопии и традиционной фундускамерой соответственно. Метод бесконтактный, изображение прямое.

Кроме аутофлюоресценции и флюоресцентной ангиографии, можно одновременно выполнять лазерное сканирование в синем (488 нм, сетчатка), зеленом (532 нм, от сенсорной сетчатки до ПЭС) и красном (633 нм, ПЭС и хориоидея) спектре. Основными лимитирующими факторами являются стоимость исследования и способность ребенка спокойно сидеть перед аппаратом во время проведения манипуляции и точно фокусировать взгляд на фиксирующем источнике света.

Ультраширокопольное конфокальное сканирующее лазерное изображение (Optos, Данфермлин, Великобритания)
охватывает примерно 80% всей сетчатки на одном снимке через нерасширенный зрачок, как показано на этом рисунке.
В дополнение к цветной фотографии с помощью этого прибора можно получать ультраширокоугольные бескрасные, аутофлюоресцентные (показано выше) изображения и флюоресцентные ангиограммы.
Этот прибор нужно шире применять в детской практике.

Высочайшее разрешение ОКТ достигается путем применения света (близкого к инфракрасному, 800-1400 нм), по-разному отражающегося от различных тканей глаза. В более старых устройствах при построении изображения использовался принцип временных доменов и выполнялось только 512 A-сканирований в течение 1,3 секунд, которые преобразовывались в двух- или трехмерные изображения. Современная спектральная (Фурье) ОКТ в настоящее время позволяет нам выполнять до 400000 A-сканирований в секунду с разрешением до 3 мкм.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Флюоресцентная ангиография (ФАГ) – это диагностика капилляров и сосудов органов зрения, которая проводится с использованием специального контраста – флюоресцеина, при заболеваниях сетчатки и хориоидеи.

Показания и противопоказания

Показания

Воспаления и отеки сетчатки;
Аневризмы и микроаневризмы;
Окклюзия артериальная и венозная (непроходимость сосуда);
Артериовенозный шунт;
Гемангиомы;
Неоваскуляризация;
Гипертензивная ретинопатия.

Абсолютным противопоказанием является:

бронхиальная астма;
аллергия на контрастные вещества и препараты, расширяющие зрачок.

Флюоресцентная ангиография сетчатки может спровоцировать некоторые неприятные ощущения:

головокружение;
ощущение слабости;
чихание;
тошнота;
рвота;
кожный зуд;
онемение языка.

Вышеуказанные побочные эффекты возникают в 1-5% случаев и, как правило, исчезают после процедуры. Однако, сильное головокружение, крапивница, металлический вкус во рту и потеря сознания – признаки аллергии на краситель. В таких случаях обследование немедленно прекращают.

Способ проведения флюоресцентной ангиографии

Флюоресцентная ангиография глазного дна продолжается около получаса.

Начало процедуры напоминает обыкновенную диагностику остроты зрения. Пациент садится лицом к камере, затем глаза закапывают. Пациента просят положить подбородок на подставку и смотреть вперед. В вену постепенно вводят контраст, затем осуществляют съемку органов зрения. Во время исследования пациента просят фиксировать свой взгляд в указанных направлениях, что облегчает диагностику периферических отделов глаз.

Аппарат делает около 30 снимков, частота съемки – 1 кадр в секунду. В завершении на место ввода контрастного вещества накладывается специальная повязка.

Флюоресцентная ангиография глаза (ФАГ) — объективный метод исследования сосудов глаза при их контрастировании флюоресцеином. ФАГ преодолела ранее недосягаемый барьер и позволила изучать микроциркуляцию глаза in vivo (у живого человека). В локтевую вену вводят 5мл. 10% раствора натриевой соли флюоресцеина. Через 2—3 секунды начинают серийное фотографирование глазного дна с интервалом между съемкой кадров от 0,3 до 2 секунд. Флюоресцеин, введённый внутривенно, контрастирует сосуды переднего отдела глаза, сосудистой оболочки и сетчатки, что можно зарегистрировать фотографически. Феномен флюоресценции заключается в кратковременном поглощении флюоресцеином синего света с последующим испусканием жёлто-зелёного. Флюоресценция возникает в момент включения источника возбуждающего света и прекращается практически сразу после его выключения.

ФАГ проводится с целью изучения структуры сосудистой сети сетчатки и хориоидеи, особенностей кровотока по этим сосудам, диска зрительного нерва, реже - изучение переднего отдела глаза (конъюнктивы и радужки).

В нашем центре ФАГ проводится с помощью Carl Zeiss VISUCAM 500 — цифровой немидриатической фундус-камеры. Для визуализации глазного дна используется система наблюдения в инфракрасном свете.

Показаниями для проведения являются заболевания глазного дна:

Во многих случаях флюоресцентная ангиография позволяет своевременно диагностировать патологические изменения, выбирать адекватное лечение, включая лазерную фотокоагуляцию сетчатки, а также осуществлять динамическое наблюдение за результатами лечения.

ФАГ — источник уникальной информации, которая не может быть в полной мере заменена каким-либо другим исследованием.

К побочным действиям можно отнести временное окрашивание кожных покровов и слизистых, изменение цвета мочи в течение суток после проведения ангиографии. Технически могут возникнуть трудности при проведении или даже невозможность проведения исследования — при выраженных помутнениях оптических сред исследуемого глаза.

Ниже изображён пример окклюзии (закупорки) ветви артерий сетчатки, видимой на втором изображении при сравнении.

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

При флюоресцентной ангиографии любой камерой удовлетворительные результаты получаются лишь тогда, когда оптимально сбалансированы светоизлучение вспышки, проницаемость возбуждающего фильтра, спектр активации и флюоресценции красителя, отражательная способность сетчатки, спектр пропускания барьерного фильтра, светочувствитеьность плёнки.

Флюоресцеин — слабая двухосновная кислота из группы ксантенов, используется в виде натриевой соли, хорошо растворимой в воде. Обладает очень высокой эмиссионной способностью, 95% поглощённого синего света (максимум абсорбции 480-500 нм) трансформируется в свет флюоресценции (максимум эмиссионной кривой соответствует 525-530 нм). При введении в кровь 80-85% флюоресцеина связывается с альбуминами плазмы. Однако эти связи слабые и лабильные, значительно зависят от температуры и рН крови. Благодаря небольшим размерам молекулы и низкой молекулярной массе флюоресцеин легко проникает через большинство биологических мембран путём диффузии. Окрашивание кожи и слизистых оболочек достигает максимума через 10 мин после введения, освобождение тканей от флюоресцеина происходит в течение 24-48 ч.

Распределение флюоресцеина в тканях глаза изучал ряд исследователей (Ashton, Machemer, 1965; Cunha-Vaz, 1966) с использованием ангиографических и гистологических методов. Выявлено, что структуры, образующие гематоофтальмический барьер, в норме не пропускают флюоресцеин. К ним относятся сосуды сетчатки, имеющие плотный слой эндотелиальных клеток, связанных между собой особо прочными межклеточными соединениями и слой пигментного эпителия, где практически отсутствуют интерцеллюлярные пространства. В то же время флюоресцеин свободно проникает через фенестрированную стенку хориокапилляров и накапливается в экстравазальных пространствах хориоидеи, окрашивает мембрану Бруха (базальная пластинка сосудистой оболочки глаза) и склеру. Слой пигментного эпителия задерживает переднюю диффузию флюоресцеина из хориокапиллярного слоя. Функционирующие в норме барьеры для проникновения флюоресцеина в сетчатку разрушаются при патологических состояниях, что имеет принципиальное значение для интерпретации флюоресцентных ангиограмм (табл. 1-1).

Читайте также: