Как сделать укол туджео солостар

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 04.10.2024

Новый базальный инсулин обеспечивает более уверенный контроль гликемии в течение 24 часов с меньшим риском гипогликемий по сравнению
с препаратом Лантус [1] , [2], [3], [4]

Москва, 12 июля, 2016 – Компания Санофи объявила о получении регистрационного удостоверения в России на препарат Туджео СолоСтар® (инсулин гларгин 300 МЕ/мл), Базальный инсулин длительного действия одобрен к применению для лечения сахарного диабета 1 и 2 типа у взрослых [5] . Первая партия нового инсулина ожидается в России в сентябре 2016 года.

По данным Всероссийского эпидемиологического исследования NATION [6] в России около 6 млн. пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Более 50% пациентов не достигают оптимального уровня гликемии [7] .

О Туджео

Туджео представляет последнее поколение базальных инсулинов длительного действия. Препарат содержит тройное количество единиц активного вещества в 1 мл раствора (300 МЕ/мл), что существенно меняет его свойства5. Туджео обеспечивает более медленное высвобождение инсулина и его постепенное поступление в кровь, а также длительное действие, что приводит к надежному контролю уровня глюкозы в крови в течение 24 часов и меньшему риску гипогликемии по сравнению с препаратов Лантус 1, 2, 3, 4 .

Туджео одобрен к применению на 5 континентах, в 34 странах, среди которых государства-члены ЕС, Исландия, Лихтенштейн, Норвегия, Япония и США.

О Санофи

Санофи является одним из мировых лидеров в области здравоохранения. Компания разрабатывает и внедряет решения, направленные на удовлетворение потребностей пациентов во всем мире. Санофи работает в России на протяжении 45 лет. Штат компании в России насчитывает более 2000 человек. Сегодня Санофи занимает одну из лидирующих позиций на российском фармацевтическом рынке, предлагая своим пациентам широкий спектр оригинальных лекарственных средств и дженериков в ключевых терапевтических областях, таких как сахарный диабет, онкология, сердечно-сосудистые заболевания, внутренние болезни, заболевания центральной нервной системы, вакцинопрофилактика и редкие заболевания.

О сахарном диабете

Сахарный диабет – тяжелое хроническое заболевание, распространенность которого во всем мире продолжает неуклонно расти. В мире более 400 млн человек страдают сахарным диабетом в настоящий момент, а к 2040 году их число по прогнозам экспертов превысит 640 млн [8] . Это примерно 10 млн новых заболевших каждый год.

Данные по количеству людей с сахарным диабетом в России до последнего времени были крайне ограничены в связи с отсутствием крупных эпидемиологических исследований, поскольку существующий регистр больных учитывает только диагностированные случаи.

Сахарный диабет имеет высокие экономические издержки. В мире на СД затрачивается порядка 12% общего бюджета здравоохранения [9] . Сахарный диабет и его осложнения являются одной из ведущих причин инвалидизации и смертности населения, в том числе трудоспособного возраста. Затраты бюджета на пациентов, у которых развились осложнения диабета, значительно превосходят затраты на пациентов без осложнений. Ключевыми моментами, обеспечивающими контроль над экономическим бременем сахарного диабета, продолжают оставаться своевременная диагностика, а также эффективная и безопасная терапия современными препаратами, включая последнее поколение инсулинов.

[1] Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2014; 37: 3235-3243.

[2] Home P., et al. Diabetes Care 2015; 38: 2217-2225.

[3] Ritzel, R. et al. Diabetes Obes. Metab. 2015; 17: 859–867.

[4] Becker RH, et al. Diabetes Care 2015; 38 (4): 637–643.

[5] Инструкция по применению Туджео СолоCтар®

[7] Dedov I., et al. Prevalence of Type 2 diabetes mellitus (T2DM) in the adult Russian population (NATION study). Diabetes Research and Clinical Practice 2016; 115: 90-95.

[9] Омельяновский В.В., Шестакова М.В., Авксентьева М.В., Игнатьева В.И. Экономические аспекты сахарного диабета в отечественной практике. Медицинские технологии: оценка и выбор, 2015; № 4 (22): 43-60.

Не самая "радостная новинка", конечно. Но всё же, этот инсулин создан облегчать жизнь пациентам с сахарным диабетом 2 и 1 типа. Похож на инсулин Лантус. Только имеет более ровный профиль высвобождения инсулина, соответственно, меньше риск гипогликемий (резкого падения уровня сахара крови). У пациентов с СД 2 возможно введение 1 раз в 2 дня! Меньше влияет на прибавку веса!

Доза инсулина корректируется 1 раз в 3 дня под контролем сахара крови. При переходе с Лантуса, доза рассчитывается 1:1, при переходе с других инсулинов (из суммарной дозы базального инсулина вычитается 20%).

"Туджео представляет последнее поколение базальных инсулинов длительного действия. Препарат содержит тройное количество единиц активного вещества в 1 мл раствора (300 МЕ/мл), что существенно меняет его свойства".

В следующей заметке я расскажу, как для пациентов с сахарным диабетом рассчитать коэффициент чувствительности к инсулину, углеводный коэффициент, активный инсулин и проводить коррекцию сахаров крови, в зависимости от этих показателей.

Обзор посвящен анализу результатов клинических исследований, проведенных с целью оценки терапевтической сопоставимости инсулина гларгин 100 ЕД/мл и 300 ЕД/мл. Отмечено, что по сравнению с инсулином гларгин 100 ЕД/мл инсулин гларгин 300 ЕД/мл обеспечивает более продолжительное и плавное всасывание и длительность действия (до 36 часов независимо от дозы). Приведены результаты, доказавшие возможность гибкого графика введения гларгина 300 ЕД/мл, при котором изменение показателей HbA1c, глюкозы плазмы натощак, а также частота развития гипогликемии ночью и в любое время суток не отличались от таковых при фиксированном применении. Сделан вывод, согласно которому применение нового базального инсулина 300 ЕД/мл открывает широкие возможности для современного адекватного лечения пациентов с сахарным диабетом.

Инсулин остается наиболее эффективным средством контроля уровня глюкозы крови при сахарном диабете (СД).

С момента открытия более 90 лет назад произошел существенный прогресс в производстве, степени очистки, качестве препаратов инсулина и удобстве их использования.

Согласно российским и международным рекомендациям по терапии СД, инуслин назначается пациентам со значительной недостаточностью β-клеток, выраженной глюкозотоксичностью и снижением эффективности пероральной сахароснижающей терапии [1–3]. Основная доказательная база рекомендаций основана на том, что своевременно начатая инсулинотерапия обычно позволяет нормализовывать углеводный обмен и, что особенно важно, контролировать гликемию на протяжении длительного времени. Подобное своевременно начатое лечение при снижении уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) приводит к статистически значимому снижению частоты микрососудистых осложнений, а следовательно, обеспечивает длительную защиту органов-мишеней [4, 5]. При этом улучшается качество жизни пациента и снижается вероятность макрососудистых осложнений [6, 7].

Большинство исследователей предполагают, что использование базальных инсулинов с меньшей интраиндивидуальной и межиндивидуальной вариабельностью действия, беспиковым и более продолжительным действием может снизить риски гипогликемии, что приведет к улучшению контроля заболевания. Современные базальные аналоги инсулинов, такие как гларгин, детемир и деглудек, имеют преимущества в виде плавного профиля действия и более стабильного высвобождения из подкожно-жировой клетчатки по сравнению с обычным инсулином. Это улучшает степень гликемического контроля, что и уменьшает риски гипогликемий.

Длительность действия инсулина детемир довольно часто не достигает 24 часов. При повышении дозировки препарата для коррекции тощаковой гипергликемии могут возникать ночные гипогликемии [9]. У большинства пациентов с СД 2 типа (СД2) инсулин детемир используется 2 раза в сутки [10, 11].

Фармакодинамический и фармакокинетический профили нового базального инсулина Туджео СолоСтар® были изучены в нескольких клинических исследованиях. Рандомизированное 4-этапное перекрестное двойное слепое исследование пациентов с СД 1 типа с использованием эугликемического клэмпа показало, что введение инсулина гларгин 300 ЕД/мл в дозе 0,4; 0,6 и 0,9 ЕД/кг по сравнению с гларгином 100 ЕД/мл обеспечивает более продолжительное и плавное всасывание и длительность действия (до 36 часов независимо от дозы) [14].

Сравнительная фармакокинетика гларгина с разной концентрацией оценивалась у пациентов с СД 1 типа, которые получали гларгин 300 ЕД/мл (0,4 или 0,6 ЕД/кг) или гларгин 100 ЕД/мл (0,4 ЕД/кг) в течение 7 дней в условиях 2-этапного перекрестного двойного слепого рандомизированного исследования [15]. Гларгин 300 ЕД/мл определялся в течение 32 часов после инъекции в дозе 0,4 ЕД/кг по сравнению с 28 часами после введения гаргина 100 ЕД/мл. Профили концентрации инсулина и скорости инфузии глюкозы при введении гларгина 300 ЕД/мл были более стабильными и равномерно распределенными в течение более 24 часов по сравнению с гларгином 100 ЕД/мл. При этом период полувыведения составил 19±6,4 и 13,5±6,9 часа для гларгина 300 ЕД/мл и гларгина 100 ЕД/мл соответственно.

В другом исследовании по оценке вариабельности действия было показано, что гларгин 300 ЕД/мл обеспечивает предсказуемый равномерно распределенный в течение 24 часов профиль. Для препарата Туджео была характерна низкая интра- и межиндивидуальная вариабельность, высокая воспроизводимость фармакокинетического и фармакодинамического профилей [16]. Концентрация и эффект гларгина 300 ЕД/мл равномерно распределялись в 6- и 12-часовых интервалах.

Помимо этого важно отметить, что результаты 16-недельного исследования эффективности и безопасности гларгина 300 ЕД/мл по сравнению с гларгином 100 ЕД/мл с использованием непрерывного мониторинга уровня глюкозы показали, что профиль средних концентраций глюкозы при применении Туджео был более постоянным, чем при использовании Лантуса, независимо от времени введения (утром или вечером) [17].

Для пациентов с СД2 эффективность и безопасность препарата Туджео оценивалась при инициации, интенсификации терапии и на фоне применения пероральных сахароснижающих препаратов. В 6-месячном исследовании EDITION-1 принимали участие пациенты, не достигшие контроля углеводного обмена (средний HbA1c – 8,2%) при применении базально-болюсного режима [24]. Целью терапии стало достижение глюкозы крови натощак 4,5–5,6 ммоль/л. В результате среднее снижение HbA1c было сходным в обеих группах (-0,8%), так же как и снижение глюкозы крови натощак. Последующее 6-месячное наблюдение показало стабильность достигнутых целей контроля гликемии при применении гларгина 300 ЕД/мл [23].

В другом исследовании EDITION-2 в течение 6 месяцев наблюдались пациенты, получавшие базальный инсулин в сочетании с пероральными сахароснижающими препаратами, за исключением препаратов сульфонилмочевины, и не достигшие на этом фоне целевых значений гликемии (средний HbA1c – 8,2%) [22]. Использовался аналогичный алгоритм титрации и распределение пациентов на группы. Как и в EDITION-1, гларгин 300 ЕД/мл продемонстрировал сходную эффективность в отношении гликемического контроля по сравнению с гларгином 100 ЕД/мл по результатам оценки финального HbA1c и глюкозы крови натощак. Также была проведена сравнительная оценка возможности гибкого графика введения Туджео (в интервале ±3 часа от обычного времени введения, в результате чего интервалы между введениями могли укорачиваться до 12 и удлиняться до 27 часов) по сравнению с фиксированным графиком введения (в одно и то же время). Доказана возможность гибкого графика введения Туджео, при котором изменение показателей HbA1c, глюкозы плазмы натощак, а также частота развития гипогликемии ночью и в любое время суток не отличались от таковых при фиксированном применении [24].

В режиме инициации терапии Туджео изучался в исследовании EDITION-3 [20]. В нем пациентам, которые использовали пероральные сахароснижающие препараты и при этом не были компенсированы (средний HbA1c – 8,5%), назначался гларгин 300 или 100 ЕД/мл на период 6 месяцев с отменой сульфонилмочевины и глинидов. Согласно результатам исследования, были продемонстрированы схожие параметры эффективности, свидетельствовавшие о достижении не меньшей эффективности Туджео по сравнению с Лантусом, а также преимущества в отношении частоты гипогликемии в период от начала до 6-го месяца терапии. Оценка эффективности и безопасности гларгина 300 ЕД/мл проводилась также у пациентов с СД 1 типа в исследовании EDITION-4 [18]. Данные исследования подтвердили сопоставимую эффективность гларгина 300 ЕД/мл по сравнению с гларгином 100 ЕД/мл независимо от времени введения препарата (утром или вечером).

Гипогликемия и страх ее развития являются барьером при инициации и интенсификации инсулинотерапии. Известно, что в зоне более высокого риска развития гипогликемий находятся пожилые пациенты, больные с длительным анамнезом СД, с сопутствующими заболеваниями, включая поражения сердечно-сосудистой системы, почечную и печеночную недостаточность. Гипогликемии встречаются чаще на этапе инициации инсулинотерапии и ее интенсификации. Кроме того, ночные гипогликемии часто носят асимптоматичный характер и могут угрожать жизни пациентов [25].

В исследованиях EDITION регистрировались всевозможные гипогликемические эпизоды (симптоматические и бессимптомные, подтвержденные и не подтвержденные измерением уровня глюкозы, ночные и в любое другое время суток). Основной конечной точкой безопасности была доля пациентов с одним или более эпизодом подтвержденной ночной (≥3,9 ммоль/л) или тяжелой гипогликемии в интервале от 9 недель до 6 месяцев терапии. Исследования продемонстрировали преимущество или как минимум сопоставимость гларгина 300 ЕД/мл с гларгином 100 ЕД/мл по большинству показателей [18–23]. При СД 1 типа частота подтвержденной ночной или тяжелой гипогликемии в группе гларгина 300 ЕД/мл по сравнению с гларгином 100 ЕД/мл снижалась на 31% (относительный риск [ОР]: 0,69; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,53–0,91) в интервале от начала исследования и до 8 недель терапии, что особенно важно на этапе титрации инсулина [18]. Результаты исследований при СД2 также показали снижение рисков гипогликемии, в т.ч. ночной и в любое время суток, как на этапе первых 8 недель терапии, так и в поддерживающий период до 6 месяцев по сравнению с гларгином 100 ЕД/мл [19–20]. В рамках продолжения наблюдения (до года) пациентов после окончания 6-месячного периода лечения различия в частоте гипогликемий в течение суток были в пользу гларгина 300 ЕД/мл (ОР: 0,94; 95% ДИ: 0,89–0,99), риск ночных гипогликемий снижался на 16% (ОР: 0,84; 95% ДИ: 0,75–0,94). Ретроспективный мета-анализ показал, что данные преимущества сохранялись независимо от возраста и индекса массы тела пациента, а также длительности диабета [26].

Влияние на массу тела при использовании гларгина 300 ЕД/мл было незначительным (в целом увеличение массы тела в исследованиях EDITION-1, EDITION-2 и EDITION-3 в обеих группах лечения составило менее 1 кг) [21]. Несмотря на несколько более высокие суммарные дозы инсулина к концу исследования, в группе гларгина 300 ЕД/мл по сравнению с группой пациентов, которые получали гларгин 100 ЕД/мл, увеличение массы тела было меньшим (разница между группами: -0,28 кг, р=0,039).

Известно, что нарушение функции почек повышает риск развития гипогликемии у людей с СД2 и может препятствовать достижению гликемического контроля [27–28]. По результатам мета-анализа исследований EDITION-1, -2 и -3 в трех подгруппах пациентов в зависимости от функции почек (с нормальной расчетной скоростью клубочковой фильтрации [≥90 мл/мин/1,73 м2], легкой [≥60 до

2. Standards of Medical Care in Diabetes-2015 Abridged for Primary Care Providers. Clin. Diabetes. 2015;33:97–111.

3. Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Buse J.B., et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2015;38:140–49.

4. Stratton I.M., Adler A.I., Neil H.A. Matthews D.R., Manley S.E., Cull C.A., Hadden D., Turner R.C., Holman R.R. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000;321:405–12.

5. DCCT. Lifetime benefits and costs of intensive therapy as practiced in the Diabetes Control and Complications Trial. JAMA. 1996;276:1409–415.

6. Turner R.C., Cull C.A., Frighi V., Holman R.R. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. JAMA. 1999;281:2005–12.

7. Holman R.R., Paul S.K., Bethel M.A., Matthews D.R., Neil H.A. 10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. N. Engl. J. Med. 2008;359:1577–89.

8. Riddle M.C., Rosenstock J., Gerich J. The treat-to-target trial randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2003;26:3080–86.

9. Porcellati F., Rossetti P., Busciantella N.R., Marzotti S., Lucidi P., Luzio S., Owens D.R., Bolli G.B., Fanelli C.G. Comparison of pharmacokinetics and dynamics of the long-acting insulin analogs Glargine and Detemir at steady state in Type 1 Diabetes a double-blind, randomized, crossover study. Diabetes Care. 2007;30:2447–52.

10. Abalı S., Turan S., Atay Z., Güran T., Haliloğlu B., Bereket A. Higher insulin detemir doses are required for the similar glycemic control: comparison of insulin detemir and glargine in children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr. Diabetes. 2015;16:361–66.

11. Bryant G.A., McDanel D.L., Horner K.E., et al. Evaluation of dosing and clinical outcomes in patients undergoing conversion of insulin glargine to insulin detemir. Pharmacother. J. Hum. Pharmacol. Drug Ther. 2013;33:56–62.

12. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Туджео СолоСтар®.

13. Steinstraesser A., Schmidt R., Bergmann K., Dahmen R., Becker R.H. Investigational new insulin glargine 300 U/ml has the same metabolism as insulin glargine 100 U/ml. Diabetes Obes. Metab. 2014;16:873–76.

14. Shiramoto M., Eto T., Irie S., Fukuzaki A., Teichert L., Tillner J., Takahashi Y., Koyama M., Dahmen R., Heise T., Becker R.H. Single-dose new insulin glargine 300 U/ml provides prolonged, stable glycaemic control in Japanese and European people with type 1 diabetes. Diabetes Obes. Metab. 2015;17:254–60.

15. Becker R.H., Dahmen R., Bergmann K., Lehmann A., Jax T., Heise T. New insulin glargine 300 units· mL- 1 provides a more even activity profile and prolonged glycemic control at steady state compared with insulin glargine 100 units· mL- 1. Diabetes Care. 2015;38:637–43.

16. Becker R.H.A., Nowotny I., Teichert L., Bergmann K., Kapitza C. Low within-and between-day variability in exposure to new insulin glargine 300 U/ml. Diabetes Obes. Metab. 2015;17:261–67.

18. Home P.D., Bergenstal R.M., Bolli G.B. Ziemen M., Rojeski M., Espinasse M., Riddle M.C. New insulin glargine 300 units/ml versus glargine 100 units/mL in people with type 1 diabetes: a randomized, phase 3a, open-label clinical trial (EDITION 4). Diabetes Care. 2015;38:2217–25.

19. Riddle M.C., Yki-Järvinen H., Bolli G.B., et al. One-year sustained glycaemic control and less hypoglycaemia with new insulin glargine 300 U/ml compared with 100 U/ml in people with type 2 diabetes using basal plus meal-time insulin: the EDITION 1 12-month randomized trial, including 6-month extension. Diabetes Obes. Metab. 2015;17:835–42.

20. Bolli G.B., Riddle M.C., Bergenstal R.M., Ziemen M., Sestakauskas K., Goyeau H., Home P.D. New insulin glargine 300 U/ml compared with glargine 100 U/ml in insulin-naïve people with type 2 diabetes on oral glucose-lowering drugs: a randomized controlled trial (EDITION 3). Diabetes Obes. Metab. 2015;17:386–94.

21. Ritzel R., Roussel R., Bolli G.B., Vinet L., Brulle-Wohlhueter C., Glezer S., Yki-Järvinen H. Patient-level meta-analysis of the EDITION 1, 2 and 3 studies: glycaemic control and hypoglycaemia with new insulin glargine 300 U/ml versus glargine 100 U/ml in people with type 2 diabetes. Diabetes Obes. Metab. 2015;17:859–67.

22. Yki-Järvinen H., Bergenstal R., Ziemen M., Wardecki M., Muehlen-Bartmer I., Boelle E., Riddle M.C. New insulin glargine 300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2 diabetes using oral agents and basal insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care. 2014;37:3235–43.

24. Riddle M.C., Bolli G.B., Ziemen M., Muehlen-Bartmer I., Bizet F., Home P.D. New insulin glargine 300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2 diabetes using basal and mealtime insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 1). Diabetes Care. 2014;37:2755–62.

25. Frier B.M. How hypoglycaemia can affect the life of a person with diabetes. Diabetes Metab. Res. Rev. 2008;24:87–92.

26. Twigg S.M., et al. Age, BMI, and diabetes duration: effect on glycemic control and hypoglycemia with insulin glargine 300U/ml in type 2 diabetes. Poster presented at ADA 2015. 1017-P.

27. Pathak R., Schroeder E., Seaquist E., Zeng C., Lafata J.E., Thomas A., Desai J., Waitzfelder B., Nichols G.A., Lawrence J.M., Karter A.J., Steiner J.F., Segal J., O’Connor P.J. Severe Hypoglycemia Requiring Medical Intervention in a Large Cohort of Adults With Diabetes Receiving Care in U.S. Integrated Health Care Delivery Systems: 2005–2011. Diabetes Care. 2016;39:363–70.

28. Moen M., Zhan M., Hsu V.D., Walker L.D., Einhorn L.M., Seliger S.L., Fink J.C. Frequency of hypoglycemia and its significance in chronic kidney disease. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009;4:1121–27.

29. Escalada J., Halimi S., Senior P., et al. Glycemic control and hypoglycemia benefits with insulin glargine 300 U/mL (Gla-300) extend to people with type 2 diabetes (T2DM) and mild-to-moderate renal impairment. ADA 76th Scientific Sessions (Abstract 69-OR).

31. The ORIGIN trial investigators, Gilbert R.E., Mann J.F., Hanefeld M., Spinas G., Bosch J., Yusuf S., Gerstein H.C. Basal insulin glargine and microvascular outcomes in dysglycaemic individuals: results of the Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention (ORIGIN) trial. Diabetologia. 2014;57(7):1325–31.

32. Lonn E.M., Bosch J., Diaz R., Lopez-Jaramillo P., Ramachandran A., Hâncu N., Hanefeld M., Krum H., Ryden L., Smith S., McQueen M.J., Dyal L., Yusuf S., Gerstein H.C. Effect of Insulin Glargine and n-3FA on Carotid Intima-Media Thickness in People With Dysglycemia at High Risk for Cardiovascular Events: The Glucose Reduction and Atherosclerosis Continuing Evaluation Study (ORIGIN-GRACE). Diabetes Care. 2013;36:2466–74.

Об авторах / Для корреспонденции

В последние годы показания к проведению инсулинотерапии у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа значительно расширились. По данным Британского проспективного исследования диабета (UKPDS), ежегодно 5–10% больных со впервые диагностированным СД 2 типа требуется терапия инсулином [12], а спустя 10–12 лет — уже около 80% пациентов нуждаются в постоянной инсулинотерапии. С течением времени у больных СД 2 типа ухудшается гликемический контроль, обусловленный нарастающим снижением остаточной секреции β-клеток. Периферическая чувствительность к инсулину остается относительно сохранной, что определяет необходимость выбора оптимальной терапии на каждом этапе развития заболевания [4, 6, 10]. Монотерапия пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) обычно эффективна в первые 5–6 лет заболевания, в дальнейшем возникает необходимость использования комбинации из двух и более препаратов с различным механизмом действия, корригирующих как дефицит инсулина, так и инсулинорезистентность. В то же время лечение с помощью диеты, физических нагрузок, приема препаратов сульфонилмочевины или метформина не оказывает существенного влияния на прогрессирующее снижение секреторной функции β-клеток. По данным UKPDS, у 40% больных к моменту постановки диагноза СД 2 типа уже имеется выраженное снижение секреторной функции β-клеток. Длительность периода от дебюта СД 2 типа до назначения постоянной инсулинотерапии зависит в первую очередь от снижения функциональной активности β-клеток и усугубления инсулинорезистентности. Состояние хронической гипергликемии значительно сокращает продолжительность этого периода. У больных СД 2 типа имеется целый ряд параметров, усиливающих инсулинорезистентность: сопутствующие заболевания, применение лекарственных препаратов с отрицательным метаболическим действием, низкая физическая активность, повышение массы тела, депрессия и частые стрессы. Наряду с глюкозо- и липотоксичностью они ускоряют снижение функциональной активности β-клеток у больных СД 2 типа.

При прогрессирующем снижении остаточной секреции β-клеток, неэффективности терапии ПССП назначается инсулин, препараты которого на российском рынке представлены и зарубежными, и отечественными производителями (актрапид, протофан, хумулин, биосулин и др.), как в виде монотерапии, так и в комбинации с таблетированными сахароснижающими препаратами. В инсулинотерапии, по скромным подсчетам, нуждаются около 40% больных сахарным диабетом 2 типа, однако реально получают инсулин менее 10% больных. Анализ клинической практики лечения СД 2 типа свидетельствует о позднем начале инсулинотерапии, а также о неудовлетворительной метаболической компенсации диабета, даже на фоне инсулинотерапии (низкие дозы инсулина). Это может случиться либо по вине врача — из-за опасения прибавки веса и развития гипогликемии, либо из-за негативного отношения пациента к данному виду терапии — при отсутствии регулярного самоконтроля гликемии. Обычно инсулинотерапию назначают больным, имеющим длительное, более 10–15 лет, течение сахарного диабета и выраженные сосудистые осложнения.

Основным преимуществом инсулинотерапии как метода лечения СД 2 типа является воздействие на основные патофизиологические дефекты, присущие этому заболеванию [6, 8, 10]. В первую очередь это касается компенсации недостатка эндогенной секреции инсулина на фоне прогрессирующего снижения функции β-клеток.

Показания к инсулинотерапии у больных СД 2 типа

Признаки дефицита инсулина (кетоз, потеря массы тела).
Острые осложнения СД.
Впервые выявленный СД с высокими показателями гликемии натощак и в течение дня, без учета возраста, предполагаемой продолжительности заболевания, массы тела.
Острые макроваскулярные заболевания, необходимость хирургического лечения, тяжелые инфекции и обострение хронических заболеваний.
Впервые выявленный СД 2 типа при наличии противопоказаний к применению пероральных сахароснижающих препаратов (нарушение функции печени, почек, аллергические реакции, гематологические заболевания).
Тяжелые нарушения функции печени и почек.
Беременность и лактация.
Отсутствие удовлетворительного гликемического контроля при терапии максимальными дозами ПССП в допустимых комбинациях наряду с адекватными физическими нагрузками.

В последнее время врачи осознали необходимость проведения инсулинотерапии для ликвидации глюкозотоксичности и восстановления секреторной функции β-клеток при умеренной гипергликемии. На первых этапах заболевания дисфункция β-клеток носит обратимый характер и эндогенная секреция инсулина восстанавливается при снижении гликемии. Ранняя инсулинотерапия у больных СД 2 типа хотя и не является традиционной, но представляется одним из возможных вариантов медикаментозного лечения при плохом метаболическом контроле на этапе диетотерапии и физических нагрузок, минуя этап ПССП. Данный вариант наиболее оправдан у пациентов, которые предпочитают терапию инсулином использованию других сахароснижающих препаратов, пациентам с дефицитом массы тела, а также при вероятности латентного аутоиммунного диабета взрослых (LADA).

Успешное снижение гепатической продукции глюкозы при СД 2 типа требует ингибирования двух процессов: глюконеогенеза и гликогенолиза. Поскольку введение инсулина способно снизить глюконеогенез и гликогенолиз в печени и улучшить периферическую чувствительность к инсулину, появляется возможность оптимальной коррекции основных патогенетических механизмов СД 2 типа. Положительными эффектами инсулинотерапии больных сахарным диабетом 2 типа являются:

снижение тощаковой и постпрандиальной гипергликемии;
снижение глюконеогенеза и продукции глюкозы печенью;
усиление секреции инсулина в ответ на прием пищи или стимуляцию глюкозой;
подавление липолиза в постпрандиальном периоде;
подавление секреции глюкагона после приема пищи;
стимуляция антиатерогенных изменений в профиле липидов и липопротеинов;
снижение неспецифического гликирования белков и липопротеинов;
улучшение аэробного и анаэробного гликолиза.

Лечение больных СД 2 типа в первую очередь направлено на достижение и длительное поддержание целевых уровней HbA1c, гликемии как натощак, так и после приема пищи, что приводит к снижению риска развития и прогрессирования сосудистых осложнений.

До начала инсулинотерапии СД 2 типа необходимо обучить больных методам самоконтроля, пересмотреть принципы диетотерапии, проинформировать пациентов о возможности развития гипогликемии и методах ее купирования [1, 4, 15]. Терапия инсулином, в зависимости от показаний, может назначаться больным СД 2 типа как на короткий, так и на длительный период времени. Кратковременная инсулинотерапия обычно используется при острых макрососудистых заболеваниях (инфаркт миокарда, инсульт, АКШ), операциях, инфекциях, обострении хронических заболеваний в связи с резким повышением потребности в инсулине в эти периоды, как правило, возникающей при отмене таблетированных сахароснижающих препаратов [7, 9, 15]. В острых ситуациях применение инсулина быстро устраняет симптомы гипергликемии и неблагоприятные последствия глюкозотоксичности.

В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации относительно выбора начальной дозы инсулина. В основном подбор производится на основании оценки клинического состояния, с учетом суточного профиля глюкозы, массы тела больного. Потребность в инсулине зависит от инсулинсекреторной способности β-клеток, сниженной на фоне глюкозотоксичности, степени инсулинорезистентности. Пациентам с СД 2 типа и ожирением, имеющим инсулинорезистентность различной степени выраженности, для достижения метаболического контроля может потребоваться 1 и более ЕД инсулина на 1 кг массы тела в сутки. Наиболее часто назначается болюсная инсулинотерапия, когда инсулин короткого действия (или аналог человеческого инсулина) применяется несколько раз в день, возможна комбинация инсулина короткого и промежуточного действия (перед сном или два раза в день) или аналога пролонгированного инсулина (перед сном). Количество инъекций и суточная доза инсулина зависят от уровня гликемии, пищевого режима и общего состояния больного.

Временная долгосрочная инсулинотерапия (2–3 мес) назначается в следующих ситуациях [9, 13]:

при наличии временных противопоказаний к приему пероральных сахароснижающих препаратов;
во время длительных воспалительных заболеваний;
при глюкозотоксичности и необходимости восстановления секреторной функции β-клеток.

В таких случаях назначаются инсулин короткого действия (2–3 раза) и пролонгированный инсулин перед сном или два раза в день под контролем гликемии, а ПССП обычно отменяются.

После устранения глюкозотоксичности, при стойкой нормализации показателей гликемии, снижении уровня HbA1c, положительной динамике в общем, соматическом статусе больного и сохранной эндогенной секреции инсулина на фоне временной инсулинотерапии, под контролем гликемии постепенно назначаются ПССП, а суточная доза инсулина медленно уменьшается. Другим вариантом является комбинированная терапия инсулином и ПССП.

При сниженной эндогенной секреции инсулина назначается монотерапия инсулином.

В лечении СД 2 типа существуют несколько вариантов терапии, как комбинированной с таблетированными препаратами, так и монотерапии инсулином. Выбор, соответственно, делается на основании клинического опыта врача, с учетом особенностей соматического статуса пациента, сопутствующих заболеваний и их медикаментозной терапии. Чаще всего при СД 2 типа применяется комбинированная терапия инсулином и таблетированными сахароснижающими препаратами, когда пероральная монотерапия не позволяет добиться адекватного контроля гликемии. Вариантами комбинированной терапии являются следующие сочетания: производные сульфонилмочевины и инсулин, меглитиниды и инсулин, бигуаниды и инсулин, тиазолидиндионы и инсулин [2, 11, 14].

К преимуществам комбинированной терапии относится лучшая мотивация пациента, быстрое устранение глюкозотоксичности, улучшение чувствительности периферических тканей к инсулину и повышение эндогенной секреции инсулина.

Положительным эффектом комбинированной терапии СД является не только достижение контроля гликемии, но и снижение суточной дозы таблетированных препаратов, возможность использования небольших доз инсулина и, соответственно, меньшая прибавка в весе [7]. Режим инсулинотерапии при комбинированном лечении может включать, в дополнение к прежней, пероральной терапии, одну инъекцию инсулина промежуточного действия перед сном, эффективно подавляющую избыточную продукцию глюкозы печенью и нормализующую гликемию натощак. По нашим, а также литературным данным, средняя потребность в инсулине при комбинированной терапии составляет 0,2–0,5 ЕД/кг массы тела у больных с нормальным весом и достигает 1 ЕД/кг массы тела и более — при избыточном весе. Необходимо соблюдать определенные этапы в проведении инсулинотерапии у больных СД 2 типа [8]. На первом этапе назначается стартовая доза в виде однократной инъекции инсулина промежуточного действия 0,2–0,3 ЕД/кг массы тела (у пожилых 0,15 ЕД/кг массы тела), в среднем 8–12 МЕ перед сном, при необходимости возможно введение инсулина перед завтраком. Следующим этапом является титрация дозы инсулина, проводимая каждые 3–4 дня, для достижения индивидуальных параметров метаболического контроля. Рекомендуется при гликемии натощак более 10,0 ммоль/л увеличить дозу на 6–8 МЕ инсулина, при гликемии более 8,0 ммоль/л — на 4–6 МЕ, а при гликемии более 6,5 ммоль/л — на 2 МЕ. Продолжительность периода титрования обычно составляет 6–12 нед, в это время регулярно оценивается динамика веса, при отрицательной динамике уменьшается калорийность рациона и, по возможности, увеличиваются физические нагрузки. Если однократное введение инсулина не обеспечивает адекватного гликемического контроля, можно рекомендовать двукратное введение пролонгированного инсулина или готовые смеси инсулинов в режиме двух- или трехкратного введения [14]. На следующем этапе определяется тактика дальнейшего лечения, отмена инсулинотерапии и монотерапия ПССП или продолжение комбинированной терапии. При неудовлетворительном метаболическом контроле, увеличении суточной дозы инсулина более 30–40 ЕД показана монотерапия инсулином.

Монотерапия инсулином у больных СД 2 типа проводится как в режиме традиционной инсулинотерапии, так и интенсифицированной инсулинотерапии (базис-болюсной). Значительный прогресс диабетологии связан с широким арсеналом различных видов инсулина, и практикующие врачи имеют возможность выбирать лечение, идя навстречу потребностям и возможностям пациента. В лечении СД 2 типа применимы любые режимы инсулинотерапии, позволяющие успешно контролировать гипергликемию и избежать нежелательной гипогликемии.

Возможные варианты режимов инсулинотерапии

Одна инъекция инсулина промежуточного действия или аналога инсулинового пролонгированного действия перед сном или перед завтраком; готовая смесь инсулина в пропорции 30 : 70 в режиме одной инъекции (перед завтраком или перед ужином) или 2–3 инъекций (перед завтраком и перед ужином, или перед завтраком, перед обедом и перед ужином).
Комбинация инсулина промежуточного (в 1–2 инъекции) или аналогов пролонгированного действия и инсулина короткого либо аналогов сверхкороткого действия, вводимых перед основными приемами пищи.

Наиболее важная составляющая инсулинотерапии — это применение адекватных доз инсулина, обеспечивающих достижение и длительное поддержание целевых уровней гликемии, а не выбор того или иного варианта режима терапии.

Преимуществом инсулина по сравнению с ПССП является то, что ранняя инсулинотерапия у больных СД 2 типа лучше сохраняет эндогенную секрецию инсулина и обеспечивает более полный метаболический контроль (таблица).

Самым эффективным прандиальным регулятором является инсулин короткого действия. Подкожное введение препаратов инсулина короткого действия перед приемом пищи позволяет предупредить резкий подъем уровня глюкозы после еды.

Значительное снижение эндогенной секреции инсулина на протяжении СД 2 типа при неэффективности других, раннее применяемых режимов инсулинотерапии, требует необходимости базис-болюсной инсулинотерапии. Режим интенсивной инсулинотерапии возможен только у пациентов с сохранным интеллектом, без выраженных когнитивных нарушений, после соответствующего обучения и при условии регулярного мониторирования гликемии в течение суток, в том числе обязательного мониторирования в 3 ч ночи [14]. Интенсифицированная инсулинотерапия не показана больным, перенесшим инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, а также лицам с нестабильной формой стенокардии [7, 9].

Выше мы уже упоминали о пересмотре показаний к инсулинотерапии при СД 2 типа, точнее говоря, о необходимости их расширения. Как правило, необходимость в инсулинотерапии прямо пропорциональна длительности диабета; по некоторым данным, через 10–12 лет после дебюта заболевания в подобном лечении нуждаются почти 80% больных. Многие пациенты, нуждающиеся в инсулинотерапии, но не являющиеся кандидатами на проведение интенсивной инсулинотерапии, могут достичь хорошей компенсации благодаря двухразовой базис-болюсной схеме.

Использование готовой смеси в пропорции 30 : 70, вводимой с помощью щприц-ручки, представляется рациональным, особенно для пожилых пациентов с СД 2 типа. Такой инсулин обладает преимуществом перед базисным инсулином, так как лечения только базальным инсулином, при отсутствии короткого, недостаточно для эффективного контроля гликемии после приема пищи. Терапия готовыми смесями в пропорции 30 : 70 начинается с суточной дозы 0,4–0,6 ЕД/кг массы тела, обычно разделенной поровну на 2 инъекции — перед завтраком и ужином, у части пациентов 2 : 3 суточной дозы назначается перед завтраком и 1 : 3 — перед ужином. Далее доза инсулина при необходимости постепенно увеличивается каждые 2–4 дня на 4–6 ЕД, до достижения целевых уровней контроля.

Побочные эффекты инсулинотерапии включают прибавку в весе, что также характерно для всех сахароснижающих препаратов, за исключением метформина, и гипогликемии. Повышение массы тела, наблюдаемое у больных СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, обусловлено в первую очередь устранением последствий хронической гипергликемии: глюкозурии, дегидратации, энергозатрат. Среди других причин — восстановление положительного азотистого баланса, а также повышение аппетита. В начале терапии потребность в более высокой дозе инсулина у части больных обусловлена выраженной инсулинорезистентностью. Методы профилактики увеличения массы тела у больных СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, включают обучение пациентов, ведение пищевого дневника, снижение калорийности рациона, ограничение употребления поваренной соли и повышение физической активности.

Значительным преимуществом в плане ограничения увеличения массы тела у больных СД типа 2 с избыточным весом обладает комбинированная терапия инсулином и метформином, для которой характерны не только дополнительное снижение гликемии натощак, но и уменьшение потребности в экзогенном инсулине (17–30%), а также низкий риск гипогликемий, липопротективный эффект.

Тяжелые гипогликемии отмечаются значительно реже у больных СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, в сравнении с пациентами на интенсивной инсулинотерапии при СД 1 типа. Они гораздо чаще возникают и в ряде случаев имеют рецидивирующее течение при лечении СД 2 типа некоторыми производными сульфонилмочевины длительного действия, нежели при терапии инсулином.

Главным критерием адекватности дозы инсулина у больных СД 2 типа является уровень гликемии. В начале инсулинотерапии для достижения компенсации СД могут потребоваться бoльшие дозы инсулина, что в основном обусловлено снижением чувствительности к инсулину вследствие хронической гипергликемии и инсулинорезистентностью. При достижении нормогликемии потребность в инсулине уменьшается.

А. М. Мкртумян, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Бирюкова, кандидат медицинских наук, доцент
Н. В. Маркина
МГМСУ, Москва

Если функция печени, почек не нарушена(для этого сдать БАК крови и проверить креатинин и алт, аст) то метформин добавить 850 мг 2 раза в день после еды.
Он будет улучшать чувствительность к инсулину, инсулин будет лучше работать.

Здравствуйте. Если утром сахар крови повышен, то причин может быть две:
-ночная гипогликемия. которая сменяется повышенным сахаром.
-нехватка базисного инсулина.
Для уточнения нужно проверить уровень глюкозы крови в 3 часа ночи, если нет гипогликемии, тогда повысить дозировку Туджео на 2 ед и так тировать каждые 3 дня по 2 ед, пока сахар крови натощак не станет целевым - не более 6,5

Сахар после еды повышается из-за нехватки Апидры (короткого инсулина), т.е. не рассчитан инсулин на количество ХЕ, которые съедены. Не бывает постоянной дозы инсулина, он всегда подбирается самостоятельно.
также нужен метформин вечером или субетта для снижения инсулинорезистентности.

Читайте также: