Как сделать плевральную пункцию правильно

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 05.10.2024

Жидкость в плевральной полости скапливается либо вследствие поражения выстилающей ее плевры, либо в связи с общими нарушениями водно-электролитного обмена в организме. Первое возникает при воспалениях плевры, вызванных возбудителями инфекционных болезней, при поражении ее неопластическими процессами, инфильтрации лимфоидной или миелоидной тканью. Второе нередко наблюдается при травме, цинге, при болезнях, осложняющихся сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом и при некоторых других.

Дифференциальный диагноз скопившейся жидкости в плевральной полости может быть подразделен на два этапа. Вначале производится идентификация синдрома, т. е. определяется его отличие от других синдромов со сходными клиническими признаками, после чего выясняется причина нарушения.

Физические признаки скопления жидкости в плевральной полости общеизвестны. При выраженном ее скоплении перкуссия по задней поверхности грудной клетки выявляет по акустическим свойствам три зоны. Над верхушкой легкого определяется ясный легочный звук, а над его основанием — тупой. Между ними определяется зона тимпанического перкуторного звука. Тимпанит обусловлен частичным ателектазом легкого, потерявшего в значительной мере свое напряжение.

Голосовое дрожание над зоной тупого перкуторного звука ослаблено или не определяется. Над зоной абсолютной тупости дыхательные шумы также не определяются или ослаблены. Над зоной тимпанического перкуторного звука выслушивается, как правило, ослабленное бронхиальное дыхание. Везикулярное дыхание определяется над зоной ясного легочного звука.

Скопление жидкости в плевральной полости развивается вследствие повышенной проницаемости сосудов или механического нарушения их целостности. Повышенная проницаемость сосудов приводит к образованию транссудата. Воспалительное поражение плевры протекает с образованием экссудата. В зависимости от содержания форменных элементов крови экссудаты делятся на серозные, геморрагические и гнойные.

Причины скопления жидкости в плевральной полости:

инфекции — бактерии, вирусы, микоплазма, поддиафрагмальный абсцесс;
опухоли — лимфогранулематоз, лимфосаркома, метастазы злокачественной опухоли в плевру, синдром Мейгса, мезотелиома;
диффузные болезни соединительной ткани — системная красная волчанка, ревматоидный артрит;
тромбоэмболия легочной артерии — пристеночный тромбоз крупной ветви, эмболия мелких ветвей (инфаркт легкого);
травма — пневмоторакс, гемоторакс, хилоторакс;
другие болезни — панкреатит, микседема, лимфатический отек;
периодическая болезнь, перитонеальный диализ и гемодиализ, расслаивающая аневризма аорты, сердечная недостаточность, констриктивный перикардит.

Дифференциальный диагноз проводится с пневмонией, плевральными швартами, опухолью легкого или средостения, фибротораксом, эхинококковой кистой легкого, высоким стоянием диафрагмы.

Плевральная пункция относится к инвазивным методам диагностики и лечения. Процедура пункции достаточно болезненна и проводится под местной анестезией. К тому же данная манипуляция требует определенных практических навыков от медицинского персонала. Данный вид диагностики и лечения всегда вызывает эмоциональные переживания у пациента, его родственников и у медицинского персонала.

Нами выделены 16 показателей, связанных с оценкой больными деятельности медицинского персонала при проведении лечебно-дигностической плевральной пункции (табл.).

В процессе работы с больными нами разработан индекс удовлетворенности пациентов. Данный индекс отражает показатели, которые связаны с предлагаемыми медицинскими услугами и с взаимоотношениями между персоналом отделений и служб ЛПУ и пациентом.

Пациенты хирургического, сосудистого хирургического и онкологического профилей оценивают преимущественно профессионализм выполнения манипуляции, слаженность работы врачей и среднего медицинского персонала, соблюдение санитарно-эпидемического режима и контроль безопасности инвазивного вмешательства.

Пациенты терапевтического, специализированного терапевтического и кардиологического профилей придают значение практически всем 16 предложенным для оценки критериям.

Самый высокий индекс удовлетворенности — 10,0 — имеют больные хирургических отделений.

Итак, следует отметить, что пациенты отделений различных профилей по-разному реагируют на те или иные аспекты выполнения пункции и по-разному их оценивают.

Литература

Бокерия Л. А., Ступаков И. Н., Самородская И. В. Современные аспекты эффективного управления медицинским учреждением // Экономика здравоохранения. 2002. № 9–10. С. 5–7.
Бояджян В. А., Гаенко О. Н. Оценка сложности лечебно-диагностического процесса в стационаре в рамках диагностически-связанных групп // Информатизация здравоохранения России. 1998. Ч. 3–4. С. 18–20.
Вардосанидзе С. Л. Управление качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре. Ставрополь, 2002. С. 120–150.
Виноградов А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. М.: Медицина, 1980. Т. 2. С. 494–495.
Гаврилов В. А. Оценка эффективности труда медицинского персонала учреждений здравоохранения // Экономика здравоохранения: Материалы расширенного Пленума научного совета. Ижевск, 1990. С. 135–138.
Гайдаров Г. М., Кицул И. С. Методические подходы к оценке сложности и напряженности труда врачебного персонала больничных учреждений // Здравоохранение. 2001. № 2. С. 60–67.
Голубева А. П. Научное обоснование концепции развития клинико-экспертной деятельности в ЛПУ (профессионально-правовые, социально-психологические и экономические аспекты работы) // Проблемы управления здравоохранением. 2002. № 4. С. 39–42.
Драбкина М. В., Грищенко Р. В. Совершенствование технологий врачебно-диагностического процесса как способ повышения качества медицинской помощи // Бюлл. НИИ им. Н. А. Семашко. 1996. Вып. 3. С. 100–102.
Николаева О. Е., Алексеева О. В. Стратегический управленческий учет. М.: УРСС, 2003. С. 71–87.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Духанина, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва

У здорового человека в плевральной полости находится до 50 мл жидкости. При заболеваниях легких и плевры между листками плевры может скапливаться воспалительная или отечная жидкость, которая отягощает состояние больного и которая удаляется при плевральной пункции.

Если в плевральной полости находится небольшое количество жидкости, то больному делают диагностическую пункцию для определения характера скопившейся жидкости и наличия в ней патологических клеток.

Как проводится подготовка к диагностической пункции?

Для такой пункции используют шприц на 20 мл и иглу длиной 7-10 см, диаметром 1-1,2 мм с круто скошенным острием, которая соединяется со шприцем через резиновую трубочку. На соединительную трубочку накладывают специальный зажим, чтобы во время пункции воздух не попал в плевральную полость. Для лабораторного исследования готовят 2-3 пробирки. Кроме того готовят предметные стекла; йод, спирт; коллодий, стерильный лоток с тампонами, палочками с ватой, пинцетом; нашатырный спирт, кордиамин на случай обморочного состояния у слабых больных.

В каком положении должен находиться больной во время пункции?

Пункцию проводит врач. Больной сидит верхом на стуле, лицом к спинке стула. На ребро спинки кладут подушку, на которую больной опирается согнутыми в локтях руками. Голову можно слегка наклонить вперед или опустить на руки. Туловище немного наклонено в сторону, противоположную стороне пункции. Иногда предлагают больному скрестить руки на груди или положить руку со стороны пункции на голову, на противоположное плечо.

Что входит в задачи медсестры, при проведении процедуры?

В момент прокола медицинская сестра придерживает руки больного. Сестра следит за кожными покровами пациента, пульсом и общим состоянием. Место прокола смазывают йодом и заклеивают лейкопластырем по окончании процедуры. После плевральной пункции сестра провожает больного в палату и укладывает в постель, где он должен находиться не менее 2 часов.

Плевральную жидкость отправляют на анализ в стерильных пробирках с указанием фамилии больного и цели исследования.

Каково устройство используемого для проведения плевральной пункции аппарата Потека?

При значительном скоплении жидкости в плевральной полости можно пользоваться аппаратом Потена (плевроаспиратор). Аппарат представляет собой стеклянный сосуд вместимостью от 0,5 до 2 л с резиновой пробкой, закрывающей расположенное сверху горло сосуда. Через пробку проходит металлическая трубка, которая снаружи делится на 2 колена, закрывающиеся кранами. Одно колено служит для отсасывания насосом воздуха из сосуда и создания в нем отрицательного давления. Другое колено соединяют резиновой трубкой с иглой, находящейся в плевральной полости.

Иногда в пробку плевроаспиратора вставлены 2 стеклянные трубки: короткая через резиновую трубку соединяется с насосом, длинная соединена с резиновой трубкой, надетой на иглу.

Как проводят плевральную пункцию при помощи аппарата Потена?

Вначале, закрыв зажимом (краном) соединение сосуда с иглой, выкачивают воздух насосом. Затем перекрывают трубку, ведущую к насосу, и открывают кран (зажим) на трубке, ведущей к плевральной игле. Во избежание быстрого изменения внутригрудного давления плевральную жидкость извлекают медленно, обычно не более 1-1,5 л. Если сосуд наполнен, то зажимают трубку, соединенную с иглой, вынимают пробку, сливают жидкость, вновь плотно вставляют пробку и повторяют процедуру в описанной последовательности.

После окончания процедуры иглу быстро извлекают из плевральной полости, рану обрабатывают йодом и заклеивают повязкой с коллодием или с помощью лейкопластыря.

После употребления плевроаспиратора его разбирают, промывают и хранят в сухом виде. Перед применением стерилизуют (кроме насоса) в разобранном виде и соединяют.

В чем особенность проведения плевральной пункции при пневмотораксе?

Помимо аспирации жидкости, пункция плевральной полости может потребоваться по экстренным показаниям при спонтанном пневмотораксе. Техника процедуры не отличается от описанной выше; при неклапанном пневмотораксе отсасывают воздух из плевральной полости шприцем или плевроаспиратором (осторожно). При клапанном пневмотораксе воздух постоянно поступает в плевральную полость во время вдоха, а обратный дренаж отсутствует, поэтому после пункции не накладывают зажим на трубку, а оставляют воздушный дренаж и срочно переправляют больного в хирургическое отделение.

Для диагностики заболеваний плевры и легких может быть назначена плевральная пункция. Она же именуется плевроцентезом или торакоцентезом. Проводится прокол наружной (париетальной) плевральной оболочки для диагностики (осмотр плевральной полости, забор скопившейся жидкости для исследования в лаборатории) или с лечебными целями (освобождение полости от выпота). Если жидкости много или она быстро накапливается, дополнительно проводится дренирование полости плевры.

Показания

Ведущие показания для проведения плевральной пункции:

патологии легких, которые сопровождаются выделением в плевральную полость плевры крови (гемоторакс) или лимфы (хилоторакс);
скопление в полости плевры жидкости (гидроторакс) при плеврите;
образование в плевральной полости гнойного содержимого (эмпиема плевры);
наличие в полости воздуха (пневмоторакс).

Перед тем как проводить пункцию плевральной полости, уточняется наличие воздуха или жидкости по данным рентгенографического исследования, УЗИ, перкуторного обследования или КТ.

Что диагностирует и выявляет

При выполнении плевральной пункции с диагностическими целями врач уточняет объем содержимого и его характер, отправляет образец для лабораторного исследования с определением физических, химических, микробиологических и цитологических характеристик. Это необходимо для определения причины воспалительных или иных процессов в полости плевры.

Проведение торакоцентеза с лечебными целями необходимо для удаления содержимого, промывания полости антисептическими растворами с целью подавления микробных инфекций. При лечебных процедурах в полость могут вводиться антибиотики, гормоны, ферменты и фибринолитические препараты, противоопухолевые препараты.

Если выявлен напряженный пневмоторакс, гемоторакс (кровь в полости) с обеих сторон, проведение торакоцентеза необходимо в качестве неотложной помощи, облегчающей состояние пациента. Если процедура не приносит результата, необходима немедленная операция.

Как проводится

Лечебная или диагностическая плевральная пункция выполняется после предварительного обследования с определением уровня жидкости, который отмечается на коже метками. Если это воздух, прокол делается во втором межреберье ниже ключицы (пациент сидит лицом к врачу). Если это жидкость – между 7 и 8 ребром в промежутке между линией, проведенной от подмышки и края лопатки (пациент сидит боком).

Место прокола обрабатывают антисептиками, обезболивают послойно, от кожи вглубь тканей. При проникновении в плевру иглу меняют на пункционную, удаляют воздух или жидкость.

В этой статье мы рассмотрим, что такое плевральная пункция, каковы к ней показания, разберем технику ее проведения и посмотрим видео, как она проводится.

Плевральная пункция: определение, показания

Плевральная пункция - это пункция плевральной полости, то есть полости, расположенной между висцеральным и париетальным листками плевры.

Обычно в плевральной полости скапливается жидкость при различных заболеваниях - при опухоли легкого или плевры, при плеврите, при туберкулезе, при сердечных отеках и т.д.

Основным показанием к плевральной пункции служит наличие в ней жидкости, которую можно определить при УЗИ плевральной полости, либо при рентгенографии. Также можно определить уровень жидкости при перкуссии плевральной полости.

Показаниями к пункции плевральной полости являются также: плевриты, внутриплевральные кровотечения, эмпиема плевры, транссудат в плевральной полости при отеках.

Диагностическую плевральную пункцию выполняют в перевязочной, а у тяжелых больных - в палате.

Техника проведения плевральной пункции

Для выполнения исследования используют иглу длиной 9-10 см, диаметром 2,0 мм с круто скошенным (до 60°) острием. С помощью переходника - резиновой трубочки иглу соединяют с 20 граммовым шприцем. Переходник по мере заполнения шприца удаленным из плевральной полости содержимым периодически пережимают инструментом. Этот прием необходим для предотвращения проникновения в нее воздуха. Достаточно удобным в качестве переходника является использование специально изготовленного двухходового краника.

Пунктируют плевральную полость в положении больного сидя с отведенной в сторону и размещенной на опоре рукой. В такой позиции задний реберно-диафрагмальный синус занимает нижние отделы плевральной полости.

Прокол грудной стенки выполняют в VII-VIII межреберье по задней подмышечной, или лопаточной линиям. В случае осумкования экссудата место введение иглы в плевральную полость определяют, руководствуясь результатами рентгенологического или ультразвукового исследования.

Итак, пошаговая техника проведения плевральной пункции:

1) Набираем в шприц новокаин 0,5%. Лучше всего взять сперва шприц 2-граммовый. И набрать его новокаином полностью.

Читайте также: